多系统器官功能衰竭
多系统器官功能衰竭也称多脏器衰竭MOF)，是在严重感染，创伤、大手术、病理产科等后，同时或顺序地发生两个或两个以上的器官功能衰竭的临床综合征。
疾病知识
症状
1.第一期
此期患者临床表现隐匿，外表似乎正常或基础病未加重，但可有气急及呼吸性碱中毒，回心血量轻度增加和肾功能有早期改变。一般第一期患者体格检查时可能正常，然而详细检查发现他们的血液需求量稍高，肾功能可能异常，所有其他器官的功能也可能异常，一般出现在休克与创伤后经过复苏呼吸在25～30次/分以上。出现氧缺乏这是肺功能不全的早期表现，开始时X片上很少观察到有异常变化，无湿啰音，可有粗糙鼾音，因缺氧而代偿性过度通气，PaCO2下降。
2.第二期
患者经过早期复苏之后循环稳定，肾功能正常，术后12小时或更长一些时间，患者进入第二期后出现病态，轻度病容或基础病加重，血流动力学可为高排低阻型，呼吸急促，缺氧明显，有氮质血症，可出现黄疸和血小板计数下降。临床上详细观察各种器官系统表明每一系统都有轻度的功能异常，这些异常可较容易检出。出现呼吸窘迫，频率加快，PaO2明显降低，肺底部出现湿啰音，X片显示肺纹理加重。此时虽提高氧的吸入，PaO2仍不能提高到相应的水平。
3.第三期
每个器官系统都有明显的临床异常表现，有明显的多系统器官功能衰竭表现，病情危重，休克、心排血量减少，水肿、严重缺氧和氮质血症，出现代谢性酸中毒和高血糖，血液系统出现凝血异常，进行性呼吸困难，出现青紫，两肺啰音增多，胸片出现两肺弥散性团块阴影到肺实变，虽然给以高浓度O2吸入，但是因肺内分流增加而PaO2仍不能升高，PaCO2开始上升，此阶段患者必须用机械通气。
4.第四期
心脏负荷增加，呼吸不规则甚至暂停，少尿，重度酸中毒，氧耗增加，可出现肝性脑病和昏迷，此期多伴有多器官之衰竭，循环系统衰竭，心律失常，最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭。
病因
一、病因
1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。
2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。
3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。
4.各种类型的休克。
5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。
6.心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟。
7.妊娠中毒症。
8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。
9.有的病人可能存在一些潜在的易发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。
二、发病机制
MOF的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样，导致MOF发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或无感染的情况下均可发生SIRS，SIRS最终导致MOF
1.微循环障碍
2.严重感染
3.肠道细菌与内毒素移位
检查
1、血气分析：用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等，
2、血常规：对血液中的有形成分即红细胞、白细胞及血小板这三个系统的量和质进行检测与分析。
3、尿常规：肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或者尿沉渣中有形成分。一旦发现尿异常，常是肾脏第一个指征，亦常是提供病理过程本质的重要线索。
4、大便常规：根据粪便的颜色、性状以及采用显微镜下检查粪便中有无炎性产物、血细胞、寄生虫卵等。可协助了解胃肠、肝脏、胰腺、胆道系统的功能状态和有无其他器质性疾病
5、心、肺，肾、肝、胃肠道功能检查
诊断
SIRS的诊断标准：具有以下两项或两项以上者：
①体温>38℃或<36℃；
②心率>90次/min；
③呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；
④白细胞计数>12.0×109/L或<4.0×109/L或 ⑤幼稚杆状细胞>0.10。
MOF的早期诊断依据为：
①诱发因素（严重创伤、休克、感染等）；
②SIRS；
③器官功能障碍。
治疗
1、妥善供氧：
在正常生理情况下，组织的氧耗量不决定于其氧供量;但在脓毒性反应、ARDS或MSOF，氧耗量则与其氧供量密切相关，氧供不足多由于器官和微血管内分布不均所致，如某些组织灌注过多，而其他组织则灌注不足形成片状区器官受损。慎重妥善供氧，当氧供增加，随时测定其氧耗量，要维持心脏指数在4.5L/(min·m2)，氧供在600ml/(min·m2)，氧耗在170ml/(min·m2)，MSOF的生存率可望提高。
一旦发生呼吸功能衰竭，给予呼吸支持，低氧血症不能纠正时，采用PEEP。为防止气道内压增高，有利于分泌物的排出和减轻对心输出量的干扰，可采用高频正压通气。如呼吸衰竭仍不能改善者，选用体外循环模式氧合法(ECMO)。
2、营养支持：
代谢支持的新概念指明了从代谢水平处理MSOF的方向，代谢支持可为其恢复赢得了时间。从脓毒性状态到明显的MSOF，代谢改变的最终结果是高血糖、代谢高度亢进和免疫受损性分解代谢。不能采取惯用的TPN方案，否则病情反而恶化，CO2生成增加，呼吸通气负担更重，过多的葡萄糖输入可损害肝功能，甚至出现高渗性非酮症性昏迷。代谢支持着重在支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖的负荷。增加脂肪和氨基酸的供应。每天葡萄糖供应控制在200g以下;蛋白质供应比正常人高1倍，每天为1.5～2.5g/kg;热卡主要由脂肪提供，非蛋白质热卡∶氮为100∶1。加入谷氨酰胺以支持肠细胞，加入精氨酸以支持免疫系统。所用的氨基酸的比例也应予以注意。因为在MSOF的芳香族氨基酸(AAA)不能被肝脏利用以合成蛋白质，可用支链氨基酸(BCAA)代替，Bower提出含45% BCAA的氨基酸混合液可取得改善营养的良好效果。维生素和微量元素的补充也很重要。如血尿素氮或肌酐增加，只要尿量不少，不是限制蛋白摄入的充分理由。 现主张早期改用肠饲，既可支持宿主防御细菌的能力，降低代谢亢进程度，又可维持肠黏膜屏障功能，防止肠腔内菌丛平衡的破坏。提倡早期口服饮食，加入未消化和可发酵的纤维素，提供结肠细胞共生菌的营养。口服抗生素以对抗革兰阴性肠杆菌和白色念珠菌，保留厌氧菌以免革兰阴性杆菌过度生长，这就是近期受到重视的选择性肠道去污染疗法，可以降低肺炎，原发性菌血症和其他假孢菌属炎症，并发症达50%以上。
3、介质疗法：
这是指根据细胞因子等介质在MSOF发生中的作用所采用减少其有害影响的方法，可分为下列几类：
(1)抗内毒素治疗：抗菌治疗有时对MSOF的作用不大，如合用抗内毒素治疗，可以降低革兰阴性菌脓毒病患者的死亡率。使用相应内毒素的抗体中和后可以减少炎症反应的损害，重点抑制活化的巨噬细胞，因为后者是超高代谢状态进入MSOF的主要致病源。 多黏菌素结合纤维(PMX-F)治疗犬内毒素性休克，效果良好。Maqliulo推测半乳糖有直接对抗内毒素的作用，抗脂多糖抗体可迅速降低血浆内毒素浓度，并已应用于临床。
(2)抑制或阻断介质作用：重组人抗TNF抗体对革兰阳性和革兰阴性菌感染，或伴有巨噬细胞过度活跃的非细菌性炎症状态均有作用，但必须在发生损害之前或发生时即刻应用，另一种方法是设法阻断靶细胞的受体，不使与相应的细胞因子结合，如应用IL-1受体拮抗药(IL-1RA)先与IL-1受体结合，可以达到上述目的。TNF单克隆抗体和布洛芬等非类固醇性抗炎药物已用以治疗ARDS。己酮可可碱能拮抗包括TNF在内的一些介质。抗脂多糖单克隆抗体和庆大霉素均能在感染的早期控制血循环中TNF的活性。
(3)作用于效应器的治疗：嗜中性白细胞氧化剂，蛋白酶或黄嘌呤氧化酶生成剂均可防止或限制嗜中性白细胞与内皮细胞的相互作用，CD11/CD18可防嗜中性白细胞的黏附。抗ELAM-1或抗ICAM-1抗体可作用于内皮细胞。环氧化酶阻滞药、钙通道拮抗药，以及多种免疫协调剂等尚在试用中。类固醇药物不起作用，有时反增加MSOF的死亡率。
(4)抗氧化剂和氧自由基清除剂：黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂在临床上已用于治疗ARDS，为抗休克、缺血性损伤的MSOF的治疗开创了新的途径，二甲基亚砜、甘露醇、过氧化氢酶、胡萝卜素、维生素C、维生素E、过氧化歧化酶(SOD，其中尤以对后两者的应用已积累了不少经验。 机体中各器官的生理功能是相互联系和依存的，一个器官的功能损伤必然会影响和累及更多的器官，由此导致MSOF的发生。严重创伤、休克、低血流灌注、缺氧、脓毒性状态和内毒素血症是引发MSOF的主要病因，但其中不能忽视细胞因子和各种介质的作用，针对后者的措施已为MSOF的治疗开创了新的途径。
4、积极治疗原发病
5、中医治疗
MOF在临床上有两种表现形式，一是创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在短期内或则死亡，或则恢复;二是创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定的间歇期，多在败血症发生后才相继出现多器官功能衰竭。
根据“多脏衰”的临床表现，多因热毒直中，逆传或脏间乘侮而致2个或多个脏器的脏气耗伤之极而衰竭的一类病症，常见症状如喘促、尿少、急黄、昏迷、出血(呕血、便血)、腹胀满、心悸等，其起病急、变化快，病情危重，故需详细观察，及时予以辩证治疗。
1）热陷心营：
症见高热神昏，烦燥谵语，重则昏愦不语，或斑疹衄血，或有抽搐，舌绛红、苔黄燥，脉滑数或细数。
治则：清心开窍，泄热护阴。
代表方：清营汤。
常用药：犀角、羚羊角、水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、石菖蒲、郁金。
应急措施：
①清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖(或盐水)500ml静脉滴注。
②醒脑净注射液lOml加50%葡萄糖40ml静脉注射或醒脑净注射液20ml加入5%葡萄糖(或盐水)500ml 静脉滴注。
③鼻饲给药：安宫牛黄丸l粒每日2～3次或至宝丸l粒每2次。
针灸：刺人中、涌泉、百会、足三里、十宣，可用强刺激强捻转，单刺术或留针，多用泻法。
2）真阴衰竭：症见神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，身热心烦，四肢温暖则末端欠温，舌嫩红、光剥干枯无苔，脉虚数而结代。
治则：育阴潜阳，救护固脱。
代表方：三甲复脉汤加减。
常用药：牡蛎、鳖甲、龟板、生地黄、麦冬、五味子、山茱萸、西洋参、地骨皮等。
应急措施：
①生脉注射液60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。
②参麦注射液60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。
3）阳气暴脱：
症见神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，尿少或无尿，舌淡少苔，脉微欲绝。
治则：益气回阳，敛阴固脱。
代表方：参附汤、独参汤、四逆汤加减。
常用药：高丽参、熟附子、红参、干姜、炙甘草、麦冬、五味子等。
应急措施：
①参附注射液100ml.加入5%葡萄糖(或盐水)400ml静脉滴注;或参麦注射液或生脉注射液交替使用，用量用法同前。
②丽参注射液lOml加入50%葡萄糖20ml静脉注射，可在30分钟内反复进行;必要时丽参注射液10ml直接静脉注射。
③灌服或鼻饲独参汤lOOml，可反复进行。
④.艾温灸：百会、神阙、足三里、涌泉、三阴交等穴。
4）心气衰微：
症见怔忡不安，形寒心惕，精神倦怠，面白肢冷，声微少气，气促胸闷，舌淡，脉细而促或结代。
治则：补养心气，益气补血。
代表方：炙甘草汤、归脾汤。
常用药：炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、黄芪、茯神、白术、龙眼肉、酸枣仁、大枣。
应急措施：
①丹参注射液20ml加。入5%葡萄糖250ml静脉滴注。
②参麦注射液30ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。
③丽参注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。
④麝香保心丸2至3粒含或吞服。
⑤生脉注射液60ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。
5）气滞血瘀：
症见胸闷不舒，唇甲青紫，皮肤瘀斑，腹胀、呕血、便血、舌黯紫，脉沉细而涩。
治则：理气救逆，活血化瘀。
代表方：四逆散、血府逐瘀汤。
常用药：柴胡、积实、青皮、白芍、川芎、桃仁、红花、丹参、制大黄、紫珠草、生地黄炭、血余炭、地榆、槐花。
应急措施：
①复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注。
②清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖(或盐水)250ml静脉滴注。
③胃管插入鼻饲冰冻紫地合剂(紫珠草、生地黄炭)每次50m1，每日3次。多器官功能衰竭的患者，往往呈几种证候同时出现的，因此，我们必须精审明辨，调整方药进行治疗方可奏效。
预后
单系统患者预后良好，死亡率是25%。三系统患者死亡率85%。四系统患者预后最差死亡率100%
预防
1.积极治疗原发病：原发病是发生MODS的根本原因。
2.控制感染：原发严重感染和创伤后继发感染均可引发MODS。
3.改善全身状况：尽可能维持水、电解质和酸碱平衡，提高营养状态等。
4.及早发现SIRS的征象，及早治疗。
5.及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能障碍的疗效，胜过治疗MODS。
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