睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停征（SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。
疾病知识
症状
（一）白天临床表现
1．嗜睡
是最常见的症状，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故。
2.头晕乏力
由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力。
3．精神行为异常
注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，症状严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆。夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主要的原因。
4．头痛
常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续1-2小时，有时需服止痛药才能缓解。与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。
5．个性变化
烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。
6．性功能减退
约有10％的患者可出现性欲减退，甚至阳痿。
（二）夜间临床表现
1．打鼾
是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，一般气流中断的时间为20-30秒，个别长达2分钟以上，此时患者可出现明显的发绀。
2．呼吸暂停
75％的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担心呼吸不能恢复而推醒患者，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。OSAHS患者有明显的胸腹矛盾呼吸。
3．憋醒
呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。
4．多动不安
因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。
5．多汗
出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关。
6．夜尿
部分患者诉夜间小便次数增多，个别出现遗尿。
7．睡眠行为异常
表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。
病因
一、中枢型睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome,CSAS）
单纯CSAS较少见，一般不超过呼吸暂停患者的10%，也有报道只有4%。 通常可进一步区分为高碳酸血症和正常碳酸血症二大类。可与阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征同时存在，多数有神经系统或运动系统的病变。神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰白质炎、脑炎、枕骨大孔发育畸形、家族性自主神经异常等；或肌肉疾患，膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病。部分充血性心力衰竭经常出现称为Cheyne-Stokes呼吸的中枢性呼吸暂停。其发病机制可能与下列因素有关：
①睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低；
②中枢神经系统对低氧血症特别是CO2浓度改变引起的呼吸反馈调控的不稳定性；
③呼气与吸气转换机制异常等。
二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS ）
OSAHS占SAHS的大多数，有家庭聚集性和遗传因素。多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础，如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。部分内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症等常合并OSAHS。其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关，此外，还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。
检查
（一）血液检查
病情时间长，低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程的度增加。
（二）动脉血气分析
病情严重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
（三）胸部X线检查
并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应表现。
（四）肺功能检查
病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。
（五）心电图
有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。
诊断
根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状可作出临床初步诊断。 对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。对部分患者可进行内分泌系统（如甲状腺功能）的测定。
治疗
一、中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗
CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面
1、原发病的治疗
1、原发病的治疗
积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。
2、呼吸兴奋药物
2、呼吸兴奋药物
主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪（50mg, 2-3次/日）、乙酰唑胺（125-250mg,3-4 次/日或250mg睡前服用）和茶碱（100-2O0mg, 2-3次/日）。
3、氧疗
3、氧疗
可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暂停和低通气的次数,对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，但若合并OSAHS则可能加重阻塞性呼吸暂停。
4、辅助通气治疗
4、辅助通气治疗
对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用无创正压通气和有创机械通气。
二、阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗
1、一般治疗
① 减肥：包括饮食控制、药物或手术。
②睡眠体位改变：侧位睡眠，抬高床头。
③戒烟酒，避免服用镇静剂。
2、药物治疗
疗效不肯定，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮（安宫黄体酮20mg, 3次/日）、普罗替林（10mg, 3次/日）等治疗。莫达非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，应用于接受CPAP治疗后嗜睡症状改善不明显的患者，有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。
3、器械治疗
①经鼻持续气道内正压通气（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP）:治疗 是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。
适应证：
a.AHI≥15次/小时的患者；
b.AHI<15次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者；
c.手术治疗失败或复发者；
d.不能耐受其他方法治疗者。 不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。 禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。
②双水平气道内正压（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗：使用鼻（面）罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。
③自动调压智能（Auto-CPAP）呼吸机治疗： 根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。 呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效治疗压力也随时变化。因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测（pressure titration）试验，选出并设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用CPAP治疗，压力设置在6-11cmH2O范围，可满足大多数OSAHS患者的治疗需要。
④口腔矫治器（oral appliance,OA）治疗：下领前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：
a.单纯性鼾症；
b.轻、中度OSAHS患者；
c.不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。
适应证：
a.AHI≥15次/小时的患者；
b.AHI<15次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者；
c.手术治疗失败或复发者；
d.不能耐受其他方法治疗者。 不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。 禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。
②双水平气道内正压（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗：使用鼻（面）罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。
③自动调压智能（Auto-CPAP）呼吸机治疗： 根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。 呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效治疗压力也随时变化。因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测（pressure titration）试验，选出并设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用CPAP治疗，压力设置在6-11cmH2O范围，可满足大多数OSAHS患者的治疗需要。
④口腔矫治器（oral appliance,OA）治疗：下领前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：
a.单纯性鼾症；
b.轻、中度OSAHS患者；
c.不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。
4、手术治疗
①鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中膈矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。
②腭垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）：是目前最常用的手术方法。适用于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，腭垂粗长及扁桃体肥大者。并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复发较常见（50%-70%）。值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持，避免发生窒息。
③激光辅助咽成形术：利用激光进行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进行，降低了手术风险，疗效和适应证同UPPP。
④低温射频消融术：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。具有手术安全、创伤小，能重复治疗、患者易接受、可在门诊进行等特点，适应于单纯性鼾症或轻中度OSAHS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。
①鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中膈矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。
②腭垂软腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）：是目前最常用的手术方法。适用于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，腭垂粗长及扁桃体肥大者。并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复发较常见（50%-70%）。值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持，避免发生窒息。
③激光辅助咽成形术：利用激光进行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进行，降低了手术风险，疗效和适应证同UPPP。
④低温射频消融术：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。具有手术安全、创伤小，能重复治疗、患者易接受、可在门诊进行等特点，适应于单纯性鼾症或轻中度OSAHS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。
⑤正颌手术：包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等。适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形与下颌弓狭窄等患者。可单独进行，也可作为UPPP治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄的患者。
预后
可能影响患者预后的具体因素有：
（1）作为此综合征的基础疾病的肥胖症，其严重程度是影响预后的一个重要因素。如果肥胖有伴有糖尿病、高脂血症、心脑血管等疾病，其预后更为不良。
（2）高血压也是影响患者预后的重要因素。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征有50%-60%并发高血压；原发性高血压患者中有20%-30%并发阻塞型睡眠呼吸暂停综合征。所以，高血压既是重要的也是常见的影响预后的因素。
（3） 并发肺动脉高压、肺源性心脏病者预后不良。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者中约20%发生持续性肺动脉高压，而绝大多数伴有慢性阻塞性肺疾病和重度肥胖症。
（4）年龄因素。中年与老年相比，前者的睡眠呼吸暂停综合征死亡率高于后者。因此认为，年龄并不影响预后，而老龄睡眠呼吸暂停综合征多为中枢型，与阻塞型相比其低氧血症较轻。
（5）诊治的早晚是影响预后非常重要的因素。由于此综合征本身的隐蔽性、潜在进行性及人们缺乏认识，有相当数量的病例被长期误诊，造成病情日渐加重、难治。
（1）作为此综合征的基础疾病的肥胖症，其严重程度是影响预后的一个重要因素。如果肥胖有伴有糖尿病、高脂血症、心脑血管等疾病，其预后更为不良。
（2）高血压也是影响患者预后的重要因素。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征有50%-60%并发高血压；原发性高血压患者中有20%-30%并发阻塞型睡眠呼吸暂停综合征。所以，高血压既是重要的也是常见的影响预后的因素。
（3） 并发肺动脉高压、肺源性心脏病者预后不良。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者中约20%发生持续性肺动脉高压，而绝大多数伴有慢性阻塞性肺疾病和重度肥胖症。
（4）年龄因素。中年与老年相比，前者的睡眠呼吸暂停综合征死亡率高于后者。因此认为，年龄并不影响预后，而老龄睡眠呼吸暂停综合征多为中枢型，与阻塞型相比其低氧血症较轻。
（5）诊治的早晚是影响预后非常重要的因素。由于此综合征本身的隐蔽性、潜在进行性及人们缺乏认识，有相当数量的病例被长期误诊，造成病情日渐加重、难治。
预防
（1）不要太油腻。不要有过多的动物性食品和烟熏油炸食品。
（2）不要太咸。
（3）合理膳食质，可促进人体新陈代谢，增强抵抗力，每日4-6两为宜。蔬菜、水果类含丰富的矿物质、维生素和纤维素；增强人体抵抗力，畅通肠胃，每日最少应吃1斤。米、面等谷物主要含淀粉，即糖类物质主要为人体提供热能，满足日常活动所需，每日约5-8两为宜。
具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡为主，戒除烟酒、咖啡，忌辛辣刺激性食物。
（2）不要太咸。
（3）合理膳食质，可促进人体新陈代谢，增强抵抗力，每日4-6两为宜。蔬菜、水果类含丰富的矿物质、维生素和纤维素；增强人体抵抗力，畅通肠胃，每日最少应吃1斤。米、面等谷物主要含淀粉，即糖类物质主要为人体提供热能，满足日常活动所需，每日约5-8两为宜。
具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡为主，戒除烟酒、咖啡，忌辛辣刺激性食物。
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