原发性醛固酮增多症(低肾素性醛固酮增多症)[康恩氏病]
原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，简称原醛症）是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。
疾病知识
症状
原醛症的发展可分为以下阶段：
①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；
②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾；
③高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：
①早期：仅有高血压，无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升；
②高血压，轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿药）出现低血钾；
③高血压，严重钾缺乏期。主要临床表现如下：
（一）高血压
为最常出现的症状，随着病情进展，血压渐高，对常用降血压药效果不及一般原发性高血压，部分患者可呈难治性高血压，出现心血管病变、脑卒中。
（二）神经肌肉功能障碍
①肌无力及周期性瘫痪：血钾愈低，肌肉受累愈重。常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪、呋塞米等促进排钾的利尿药。麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，甚而出．现呼吸、吞咽困难。
②肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。
②肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦变得明显。
（三）肾脏表现
①慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮；
②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。
②常易并发尿路感染；③尿蛋白增多，少数发生肾功能减退。
（四）心脏表现
①心电图呈低血钾图形：QHT间期延长，T波增宽、降低或倒置，U波明显，T、U波相连成驼峰状。
②心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
②心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。
（五）其他表现
儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。
病因
（一）醛固酮瘤
多见，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆。肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。
（二）特发性醛固酮增多症（简称特醛症）
亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验（如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等）及抑制性试验（如高钠负荷等）均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。
（三）糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）
多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。发病机制为：正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺球状带表达，受血管紧张素Ⅱ调控，11β-羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中，11β-羟化酶基因5’端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合形成一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH而不受血管紧张素Ⅱ调控。目前已可用分子生物学技术检测此嵌合基因。
（四）醛固酮癌
少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在5cm以上，切面常显示出血，坏死。
（五）迷走的分泌醛固酮组织
少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。
检查
（一）血、尿生化检查
①低血钾：一般在2～3mmol/L，严重者更低。低血钾往往呈持续性，也可为间歇性。早期患者血钾正常。
②高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。
③碱血症：血pH和Co。结合力为正常高限或略高于正常。
④尿钾高：在低血钾条件下（低于3.5mmol/L），尿钾仍在25mmol/24h以上。
②高血钠：血钠一般在正常高限或略高于正常。
③碱血症：血pH和Co。结合力为正常高限或略高于正常。
④尿钾高：在低血钾条件下（低于3.5mmol/L），尿钾仍在25mmol/24h以上。
（二）尿液检查
①尿pH为中性或偏碱性；
②尿比重较为固定而减低，往往在1.010～1.018之间，少数患者呈低渗尿；
③部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。
②尿比重较为固定而减低，往往在1.010～1.018之间，少数患者呈低渗尿；
③部分患者有蛋白尿，少数发生肾功能减退。
（三）醛固酮测定
血浆醛固酮浓度及尿醛固酮排出量受体位及钠摄入量的影响，立位及低钠时升高。原醛症中血浆、尿醛固酮皆增高。正常成人参考值：血浆醛固酮卧位时50～250pmol/L，立位时80～970pmol/L（血浆醛固酮pmol/L换算成ng/dl时除以27.7）；尿醛固酮于钠输入量正常时6.4～86nmol/d，低钠摄入时47～122nmol/d，高钠摄入时0～13.9nmol/d。原醛症伴严重低血钾者，醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不太严重，而在补钾后，醛固酮增多更为明显。
（四）肾素、血管紧张素Ⅱ测定
患者血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。正常参考值前者为（0.55±0.09）pg/（ml•h），后者为（26.0±1.9）pg/ml。经肌内注射呋塞米（0.7mg/kg体重）并在取立位2小时后，正常人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ较基础值增加数倍，兴奋参考值分别为（3.48±0.52）pg/（ml•h）及（45.0±6.2）pg/ml。原醛症患者兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应。醛固酮瘤患者肾素、血管紧张素受抑制程度较特发性原醛症更显著。醛固酮高而肾素、血管紧张素Ⅱ低为原醛症的特点，血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性[ng/（ml•h）]比值大于30提示原醛症可能性，大于50具有诊断意义。
诊断
高血压及低血钾的患者，血浆及尿醛固酮高，而血浆。肾素活性、血管紧张素Ⅱ降低，螺内酯能纠正电解质代谢紊乱并降低高血压，则诊断可成立。须进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原醛症，也需考虑少见的病因。醛固酮瘤一般较特醛症者为重，低血钾、碱中毒更为明显，血、尿醛固酮更高。
治疗
（一）手术治疗
切除醛固酮腺瘤。术前宜用低盐饮食、螺内酯作准备，以纠正低血钾，并减轻高血压。每日螺内酯120～240mg，分次口服，待血钾正常，血压下降后，减至维持量时，即进行手术。术中静脉滴注氢化可的松100～300mg，术后逐步递减，约一周后停药。腺瘤手术效果较好，术后电解质紊乱得以纠正，多尿、多饮症状消失，大部分患者血压降至正常，其余患者血压也有所下降。
（二）药物治疗
对于不能手术的肿瘤患者以及特发性增生型患者，用螺内酯治疗，用法同手术前准备。长期应用螺内酯可出现男子乳腺发育、阳痿，女子月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加用降血压药物。
钙拮抗药可使一部分原醛症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。对特醛症患者，血管紧张素转换酶抑制剂也可奏效。
对GRA，可用糖皮质激素治疗，通常成人用地塞米松每日0.5～1mg，用药后3～4周症状缓解，一般血钾上升较快而高血压较难纠正，可加用其他降血压药治疗，如钙拮抗药等。于儿童，地塞米松的剂量约为0.05～0.1mg/（kg•d），也可用氢化可的松12～15mg/m2体表面积，分3次服用，后者对儿童生长发育的影响较小。
醛固酮癌预后不良，发现时往往已失去手术根治机会，化疗药物如米托坦、氨鲁米特、酮康唑等可暂时减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状，但对病程演进无明显改善。
预后
醛固酮瘤的根治方法为手术切除。特发性增生者手术效果差，应采用药物治疗。有时难以确定为腺瘤或特发性增生，可先用药物治疗，继续观察，定期作影像学检查，有时原来未能发现的小腺瘤，在随访过程中可显现出来。
预防
①摄食正常钾。钠固定饮食2周或更长（3～5周）。
②于适应钾。钠固定饮食2～3日后。第3～4日留24h尿测定钾。钠。同时测定血钾。血钠及二氧化碳结合力。
③首先根据病人的具体情况。制定出每日主粮的摄入量（主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉）。按“食物成分表”计算出每日主粮所供给的K+。Na+量。再从检查饮食所规定的K+。Na+总量减去主粮所供给K+。Na+。剩余的K+。Na+mg量即从副食及食盐（NaCl）予以补充。
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