高渗性非酮症性糖尿病昏迷

是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。

别名：高血糖高渗状态老年人高渗性昏迷

英文名： hyperosmotic nonketotic diabetic coma

发病部位：内分泌系统

就诊科室：急诊科内分泌科

症状：昏迷

多发人群：糖尿病患者老年糖尿病患者

治疗手段：补液胰岛素治疗纠正电解质紊乱

并发疾病：感染性休克心力衰竭未特指的心律失常脑水肿肾衰竭

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水、休克，可有神经系统损害的定位体征，但无酸中毒样大呼吸。
多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食控制或口服降糖药治疗。

病因

诱因为引起血糖增高和脱水的因素：
急性感染占20～40%，其中泌尿系和肺部感染最为常见。
外伤、手术、脑血管意外等应激状态约占10%；使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。
某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、新型抗精神病药物和β受体阻断药等。
有时在病程早期因误诊而输人大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。

检查

1、血糖极度升高，通常33.3mmol/L(600mg/dl) ，甚至可达83.3 ～ 266.7mmol/L(1500～4800mg/dl)。

2、电解质血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾查可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。在胰岛素及补液治疗后，即使有高血钾者亦可发生明显的低钾血症。血氯可稍增高。

3、血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。按公式计算：血浆渗透压(mmol/L)＝2(钠＋钾)mmol/L＋血糖 (mmol/L)＋尿素氮(mmol/L)正常范围：280～300mmol/L
4、血尿素氮常中度升高，可达28.56～32.13mmol/L(80～90mg/dl)。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L(5～6mg/dl)，大多属肾前性(失水，循环衰竭)，或伴有急性肾功能不全。
5、血常规：白细胞在无感染情况下也可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量可升高。部分病人可有贫血，如红细胞比容正常者大多有贫血并存。
6、尿常规：尿比重升高多>1.030，病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

7、血二氧化碳结合力：血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。

8、血酮体：大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。

9、其他：血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。

10、其他辅助检查：脑脊液检查，渗透压及葡萄含量均升高。

诊断

1、严重脱水与身体不适

2、血糖达到或超过33.3mmo1/L（一般为33.3～66.8mmol/L），

3、有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L（一般为320～430mOsm/L）符合以上三条可诊断本病。

4、其他：尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒（CO2结合力高于15mmol/L），借此与DKA鉴别，但有时二者可同时存在。

计算血浆有效渗透压（单位均为mmol/L）：2（Na++k+）+ Glu。

治疗

治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

一、补液

输液是首要的措施。在治疗初期，建议使用生理盐水,尽管它是等渗液体，但是相对于患者血浆渗透压为低渗。如果合并休克或血容量不足的情况，经快速补充生理盐水后仍不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗体克措施。尽管脱水和渗透压纠正过快导致脑水肿的情况少见，但是后果严重，而且在儿童中发生率相对较高。

二、胰岛素治疗

目前已经明确HHS患者有胰岛素抵抗，需要超生理剂量的胰岛素才能抑制脂肪分解和糖异生。持续静脉滴注小剂量胰岛素(速效)方案(每小时每公斤体重0.1U)，可使患者血浆胰岛素浓度达100μU/ml, 已显著高于非糖尿病病人的平均血浆胰岛素水平，足以完全抑制脂肪分解和肝糖原异生。相比较于大剂量间断静脉注射法，该法简便、并发症发生率低。间断肌注小剂量（5U/h）胰岛素(速效)或首剂肌注20U后每小时肌注胰岛素(速效)5U，血浆胰岛素浓度可达60-90μU/ml，这适用于一些无条件应用小剂量胰岛素连续静脉滴注法的医院。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L(70～110mg/d1)为宜。

三、纠正电解质平衡失调

大多数DKA和HHS患者就诊时钾离子已大量丢失。尽管如此，血钾可正常、降低或升高。细胞内脱水和代谢性酸中毒使细胞内失钾，补液、纠正酸中毒以及胰岛素治疗使钾离子向细胞内转移，血钾水平更低。为防止低血钾，在开始治疗时，只要患者血钾低于5.5mmol/l,且尿量足够（40ml/h 以上），即可开始补钾。补钾一般选用氯化钾，也可使用2/3氯化钾和1/3磷酸钾，每升液体需加入20～30mmol钾。
治疗过程中，需定时监测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
DKA和HHS患者磷缺乏也十分常见。口服补磷总是优于静脉补磷，一旦患者可以进食，则推荐口服补磷

四、纠正酸碱平衡失调

经补液和小剂量持续滴注胰岛素治疗，血胰岛素水平足以抑制脂肪分解并纠正酮症，故轻症患者不必补碱。然而，严重酸中毒常导致一些不良反应，包括胰岛素敏感性降低，低血压、心脏输出量降低、外周血管阻力降低、肺动脉阻力增高、心动过缓和心律失常，肾脏和肠系膜缺血、脑血管扩张、脑脊液压力增高等，当血pH低至7.1～7.0时有抑制呼吸中枢和中枢神经功能的危险，故应给予相应治疗。但补充碳酸氢钠过多、过快又可产生不利的影响。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血pH 上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。又因回升的pH和保持低浓度的2， 3-DPG二者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧释放向组织供氧，有诱发或加重脑水肿的危险。此外，还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良影响，故补碱应慎重。如血pH降至7.1，或血碳酸氢根降至5mmol/L，可考虑缓慢补碱。一般用100ml碳酸氢钠加入400ml灭菌注射用水中，以200ml/h的速度静脉滴注。30分钟后复查血PH值，若PH值仍低于7.0，可再次补充碳酸氢钠。　

五、处理诱发病和防治并发症

1、休克如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查井分析其原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死，给予相应措施。

2、严重感染是本症的常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞升高，故此时不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。

3、心力衰竭、呼吸窘迫常见于老年人或合并冠状动脉病变，尤其是急性心肌梗死。原因可能是补液速度过快、补液量过多、左心室功能不全或毛细血管漏综合症。可根据血压、心率、中心静脉压、氧饱和度、液体出入量等情况调整输液量和速度，并视病情应用利尿药和正性肌力药。

4、肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗等有密切关系。强调注意预防，一旦发生，及时处理。

5、脑水肿病死率甚高，常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等因素有关。临床上严重的脑水肿更易发生于儿童，约占儿童DKA患者的1%，成人少见。儿童患者脑水肿的发生与补液速度或血糖降低速度无明显相关性。患者在治疗过程中突发神志改变，或经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，均需警惕脑水肿的可能。一旦发生脑水肿，治疗上仍采用高渗性脱水、呋塞米以及地塞米松等。

6、胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25％碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸人性肺炎，并可减轻病情和改善休克。

7、静脉血栓形成和肺栓塞是少见的“并发症”，脱水和电解质紊乱使血液处高凝状态，高危患者如老年或肥胖患者，需考虑预防性抗凝治疗。

8、其他低血糖和低血钾症是治疗过程中常见的并发症，根据上述建议治疗，两者均可以避免。治疗中也可出现低磷血症，还可出现高氯血症以及高氯性酸中毒。但是没有资料显示治疗HHS需常规补磷，静脉补磷应谨慎，在患者能进食和饮水后，可予口服补磷。补磷治疗后，可能出现低钙血症，因此在补磷治疗前需了解血钙水平。高氯血症尽管并无严重后果，但临床上可表现为治疗后阴离子间隙恢复正常，而碳酸氢根仍持续降低。