路易体痴呆

一组在临床与病理上表现重叠于帕金森病和Alzheimer病之间，以波动性认知障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体为病理特征的神经变性病。

别名：痴呆伴皮质路易体病路易体型老年性痴呆

英文名： dementia with Lewy bodies，DLB

发病部位：大脑路易体

就诊科室：神经内科

症状：记忆力减退认知功能障碍视幻觉动作迟缓

多发人群：老年男性

治疗手段：药物治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1、在出现典型的DLB症状之前，会存在非遗忘性认知功能损害，波动性的认知损害相对较少见，快动眼睡眠行为障碍、视幻觉、抑郁、谵妄、帕金森综合症样表现、嗅觉减退、便秘和体位性低血压等前驱症状。随着疾病的进展，逐渐出现典型的DLB临床特征，其主要的特征性症状包括思维和推理能力的下降；一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替；约50%的患者出现帕金森症状包括躯干的弓形姿势、平衡障碍、肌肉强直；视幻觉；妄想；处理视觉信息困难；快动眼睡眠（REM）的梦境异常；睡眠障碍；植物功能异常；严重程度小于阿尔茨海默病的记忆障碍等。

2、认知功能波动，伴有觉醒和注意变化，波动的证据为白天过度昏睡（有充分的夜间睡眠条件下），或者是白天的睡眠时间在2小时以上，长时间凝视远方，发作性的无序语言等，视幻觉。

病因

DLB的病因及发病机制目前尚不清楚，研究证实，DLB的胆碱能及单胺能神经递质损伤可能与患者的认知障碍和锥体外系运动障碍有关。遗传学研究发现部分DLB患者和家族性PD患者存在α-突触核蛋白基因突变，该基因产物α-突触核蛋白既是路易体的成分，也是老年斑的成分，推测可能与DLB的发病有关；此外，APOEε4基因也可能是DLB的危险因素。

检查

1、实验室检查不能提供诊断DLB的依据，但可以提示某些痴呆类型风险，常规的痴呆检查项目包括生化全套、血常规、甲功、维生素B12水平，如有必要，可进行梅毒、莱姆氏病或HIV检测。脑脊液不作常规检测，近年来对DLB的脑脊液研究发现，AD患者脑脊液tau高于DLB，LBV-AD介于两者之间， DLB、LBV-AD 和AD的脑脊液Aβ水平要高于正常，但三者之间无区别。APOE等位基因测定能够提示AD的风险。

2、头颅MRI有助于鉴别血管性痴呆和DLB，血管性痴呆患者常常会有白质缺血性病变，DLB则无。DLB的内侧颞叶结构包括海马萎缩较AD轻，但是较正常对照重；DLB的Maynert基底核（Nucleus Basalisof Maynert ，NBM)和壳核萎缩较AD更显著；DLB的扣带回中、后部，颞-枕叶上部及前额叶眶面的皮质萎缩，而AD则是在海马旁回、扣带回膝部、颞极。

3、DLB患者SPECT 或PET检查可以发现枕叶血流或代谢减低，而AD患者则无；用多巴胺转运分子作配体进行SPECT检查可用于辅助诊断DLB，多巴胺转运异常对于DLB诊断的敏感性超过78%且特异性超过90%。CITSPECT和FDG-PET均可用来辅助诊断DLB，但是SPECT的准确性更高。

4、路易体痴呆的特征性病理学表现是LB，常常和AD样病理学表现并存。 LB主要存在于脑干、边缘系统及新皮层。AD样病理表现为不同部位存在的不同程度的老年斑及神经原纤维缠结。

5、DLB有脑电图检查的异常，通常早于AD，但目前尚不能作为鉴别诊断之用。某些情况下，神经心理学检查可用于区别DLB和AD，或者作为以后评估的基线。

诊断

2005年Mckeith 等制定了DLB的专家共识，2013年DSM-5发布了路易体认知功能障碍（NCDLB）的诊断标准。DSM-5的标准将NCDLB分为轻度（mild）即轻度认知功能损害期及显著（major）即痴呆期。Major期的诊断以渐进性认知功能障碍为必须，以波动性认知功能障碍、帕金森征及视幻觉三大核心症状为临床特点。

治疗

1、药物治疗：

DLB的药物治疗比较复杂，对于许多神经科医生，精神科医生，老年科医生和综合医院内科医生都是一个挑战。它通常采用多种治疗模式，或多个药理学治疗靶点，一般包括抗帕金森病的运动症状，抗痴呆治疗，抗精神症状和自主神经功能障碍等对症治疗。由于目前没有有效药物被批准能治愈DLB，所以我们应用的各种药物仅为对症治疗。

①抗帕金森病的运动症状治疗：左旋多巴单一疗法常首选用于治疗DLB，大约有50%的病人会有改善。该药应从小剂量开始，缓慢加量至能缓解50%以上症状所需的剂量后维持治疗。由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，所以使用时应当小心，最好不用抗胆碱能药物。

②抗精神症状药物治疗：DLB视幻觉最常见，也常常伴有谵妄、焦虑、抑郁、和行为异常。轻度患者无需治疗，如需要药物治疗时，一般应选用胆碱酯酶抑制剂或非典型抗精神病药物。

③抗痴呆药物治疗：DLB患者的脑内ACH浓度下降，较之于AD患者，DLB患者接受胆碱脂酶抑制药物效果更好，患者的认知波动会下降、警觉性会提高、记忆也会改善。

④情绪异常及睡眠障碍治疗；DLB 抑郁症状很常见，关于该症状的临床合理治疗方案比较缺乏。目前5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂被推荐用于抑郁症的药物治疗，三环类抗抑郁药和抗胆碱能作用的药物应避免使用。睡眠障碍如RBD相关睡眠行为异常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治疗，褪黑激素3mg和奎硫平12.5mg等，他们应逐渐加量，并监测疗效和相关不良反应。

2、非药物支持

①有氧功能锻炼：有数据显示认知刺激训练有助于轻到中度痴呆患者的记忆改善和生活质量的提高，物理治疗和有氧运动对于维持患者的活动能力很有帮助，且有研究表明有氧功能锻炼还可以预防和延缓DLB。同时，要告诉DLB患者的家属鼓励病人积极参加有氧功能锻炼，但一定要注意安全。

②营养管理：DLB患者早期能正常进食水，饮食无特别规定，但晚期患者常存在吞咽困难和营养不良，此时应改变患者食谱，以软食或半流食为主，要注意补充高蛋白饮食。对有严重吞咽困难，误吸风险高的病人，应早期进行胃造瘘术以保证足够营养。

③患者及照料者教育：首选要对患者、患者的配偶、家庭成员及看护人员进行DLB的疾病知识普及教育，动员社会力量关爱DLB患者。