小儿败血症
败血症的定义是指微生物进入血循环并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。败血症病人出现低灌注和脏器功能失调者称为重症败血症。
疾病知识
症状
1．原发感染灶 多数败血症病人都有轻重不等的原发感染灶，各种病原菌的原发局部炎症与细菌在人体存在的部位有关。原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍，其毒素人血也可引起不同程度的毒血症表现，如发热、畏寒、身痛与乏力等。
2．感染中毒症状 大多起病较急，突然发热或先有畏冷或寒颤，继之高热，弛张热或稽留热，间隙或不定型。体弱、重症营养不良和小婴儿可不发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，面色苍白或青灰、头痛、肌肉、关节酸痛、软弱无力、不思饮食、气急、脉速，甚至呼吸困难。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。
3．皮疹 可有出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等。金葡菌败血症可出现猩红热样皮疹、荨麻疹；脑膜炎双球菌败血症常有大小不等的瘀点、瘀斑。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
4．肝脾大 一般仅轻度增大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝增大显著且伴明显压痛，并可出现黄疸。
5．迁徙性病灶 随病原菌而不同，常见的迁徙性病灶有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。
病因
各种致病菌都可引起败血症。G+球菌主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；G—细菌主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、变形杆菌、克雷白菌属等；厌氧菌以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化道链状菌为多见；真菌以白色念珠菌为多见，其次为曲菌、隐球菌等；其他还有一些致病力很弱的条件致病菌，如腐生葡萄球菌、分支杆菌等，败血症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区有一定差别。抗生素应用以来，特别是随着新型抗生素的不断问世和广泛应用于临床，使G+球菌有所下降，G—菌及耐药菌株逐年上升。但近年来G+菌又有所抬头，且复数菌感染常见。在细菌学方面，G+球菌中金葡菌已取代肺炎球菌而占主导地位，G—菌中肺炎杆菌、假单孢菌属、阴沟杆菌、不动杆菌等大幅度增加，厌氧菌和真菌也逐渐增多。由于糖皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，随着防御机能受损，致使一些既往认为不致病或致病力弱的条件致病菌引起的败血症亦有所增加。
检查
1，血象
白细胞总数以及中性粒细胞增加，核左移，胞浆中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少，红细胞以及血红蛋白常降低，重者血小板减少。
2，病原学检查
可送血及骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和瘀点涂片寻找病原菌。为提高病原菌检出率，尽量于早期、抗菌药物治疗之前多次于发热和寒颤发作期间采血，连续两次或同时从不同部位取双份标本，以便能分清是污染还是致病菌。必要时应同时做厌氧菌，L型细菌和真菌培养。
3．其他检查
可检测血清等标本中G—菌的内毒素，有助于判断 G—菌败血症，但不能鉴别为何种病原菌。聚合酶链反应(PCR)可用于检测病原菌，方法快速，敏感性强，但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原，有辅助诊断价值。
诊断
1、凡急性发热、白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或各处局灶感染虽经有效抗菌药物治疗体温仍未控制且感染中毒症状明显，应高度怀疑败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾大。迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。血培养(和骨髓培养)阳性为败血症确诊的依据，但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。
2、对病情较严重或弱小婴儿，一有败血症可疑迹象，即应作必要的有效治疗，先行经验治疗，不需等血培养结果。
3、败血症应与伤寒，粟粒性肺结核，恶性组织细胞病，结缔组织病如幼年特发性关节炎(全身型)等相鉴别。
治疗
1，一般治疗
患儿宜卧床休息，加强护理，供给营养丰富食品及足够液体，注意电解质平衡及维生素补充，防止褥疮等发生，对危重体弱者可静脉给予丙种球蛋白或少量多次输入血浆、全血或白蛋白。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予糖皮质激素短程(3～5天)治疗。
2．抗菌治疗
应尽早使用抗生素，在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药，2～3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改变，退热后2—3周，或血培养转阴后1—2周或连续2～3次血培养阴性后方可停药。
针对革兰阳性球菌．可用青霉素加氨基糖甙类(丁胺卡那霉素或庆大霉素)；金黄色葡萄球菌耐药菌株可用万古霉素。耐药性革兰阴性菌可用头孢三代抗生素；对超广谱β内酰胺酶阳性革兰阴性菌，则应用碳氢酶素类抗生素，如泰能(imipenen)或美平(Meropenen)。真菌败血症则选用氟康唑、两性霉素等。厌氧菌用灭滴灵或氯霉素，亦可用青霉素。军团菌用红霉素或利福平。抗生素宜用足量或大剂量静脉给药，无尿或少尿者不宜用对肾脏有毒副作用的药物。如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理。
3．并发症的防治
(1)感染性休克，详见有关章节。
(2)原发炎症及迁徙性化脓性炎症或脓肿，应及时进行处理，有效引流。
(3)基础病的治疗，败血症易在某些有基础疾病患者发生，如糖尿病、肝硬化、慢性肾
炎、恶性肿瘤等。对这些基础疾病仍应继续治疗。
预后
金葡菌可并发感染性休克、肾、肝脓肿、革兰阴性杆菌败血症可并发心力衰竭；黄疸，肝衰竭；急性肾衰竭，呼吸窘迫症与DIC等。产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的溶血性贫血及肾衰竭，也可并发心内膜炎、脑膜炎等。
预防
1.控制传染；
2.切断传播途径；
3.避免病原菌侵袭易感人群。
健康问答
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