膈下脓肿
脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿(subphrenic abscess) 。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。
疾病知识
症状
1、全身症状发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持
续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高。
2、局部症状脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘
下或剑突下。脓肿刺激隔肌可引起呢逆。隔下感染可引起胸膜、肺反应，出现胸水或盘状
肺不张，病人咳嗽、胸痛。有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。
右隔下脓肿可使肝浊音界扩大。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。
病因
膈下脓肿的病因主要是由于急性腹膜炎或腹腔内手术导致的。十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下;胃穿孔、脾切除
术后感染，脓肿常发生在左膈下。
检查
1、X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。
2、X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。约有10%-25%的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。
3、超声或CT检查对隔下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。
诊断
急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日
后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧膈肌升高，随
呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，月两下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。约有10%-25%的脓肿腔内
含有气体，可有液气平面。超声或CT检查对隔下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别
是在超声指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注入有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能。
治疗
既往，膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，取得
了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。
1、经皮穿刺置管引流术优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不污染游离腹
腔，引流效果较好。适应证:与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。穿刺置管须由外科医师
和超声医师或放射科医师合作进行，一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术。
2、切开引流术目前已很少应用。术前应常规行超声和CT检查确定脓肿的部位。根据脓肿所在的部位来选择适当的切口。膈下脓肿切开引流可以通过多种切口和途径进行，
常用的有两种。
(1)经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及隔左下靠前的脓肿。此途径较为安全而最常用。
(2)经后腰部切口:适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿
也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨
床，然后进人腹膜后间隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用注射器试穿抽出脓液后再切开脓腔，放置多孔引流管或双套管引流管。需注意避免误入胸腔。
预后
膈下脓肿的患者经过手术治疗后一般预后良好，患者症状消失，需要定期随诊。
预防
1、需要防止腹部外伤的发生。比如腹部钝器伤、锐器伤、碰撞伤、高空坠落伤。另外需要注意驾车的安全。
2、积极治疗原发疾病，防止发展成膈下脓肿。比如急性腹膜炎或腹腔内手术感染、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔、胃穿孔、脾切除术后感染等。
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