1、胎盘植入病史；

2、产前反复、 无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂 患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。

3、超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶 性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变 薄或消失、子宫浆膜 - 膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为 83%（95%CI：77%~88%）， 特异性为 95%（95%CI：93%~96%）。MRI 预测胎 盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不 均匀，T2 加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常， 其预测胎盘植入的敏感性为 82%（95%CI：72%~ 90%），特异性为 88%（95%CI：81%~94%）。

1. 胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊 断或确诊胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治 疗，以维持正常血红蛋白水平。此外，应每 3~4 周 进行 1 次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深 度及胎儿发育情况。当临床上高度怀疑胎盘植入但 该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时，应在保证 患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的 医院进一步治疗，可降低胎盘植入患者不良结局发 生率。

2. 胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出 血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫 切除术等并发症是导致胎盘植入患者 不良妊娠结局的主要原因，足够的红 细胞、血液制品储备及具有大量输血 能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发 生风险的基本条件。此外，由具有胎 盘植入处置经验的产科医师、麻醉科 医师，以及具有早产儿处置经验的儿 科医师组成的救治团队可为母儿安 全提供保障，妇科肿瘤和 / 或泌尿外 科医师参与、良好的监测设施和反 复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结 局。 

3. 胎盘植入患者分娩时机：计 划分娩可减少出血量，降低其他并发 症发生率，缩短入住重症监护病房时 间 （Ⅱ级证据）。延长分娩孕周 虽可改善围产儿结局，但增加产前 出血、急症手术和手术损伤风险。目 前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊 娠 34~36 周分娩，可以改善母儿结 局 

二、分娩时处理 

（一）分娩方式选择 

1. 阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩， 多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未 诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩 取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指 征。

2. 剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤 其合并前置胎盘和 / 或合并其他剖宫产指征者。腹 壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和 / 或需 要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹 腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定， 原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。 

（二）麻醉方式 应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉 方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全 身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计 出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎 盘植入患者出血量多达 1 000~8 000 ml，因低血压 及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选 择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长 手术时间

（三）防治产后出血的措施 血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为 防治产后出血的辅助方法。

1. 血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严 重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结 扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术 （uterine artery embolization，UAE）和腹主动脉下 段 阻 断 术（intra-aortic balloon occlusion）。 髂内血管结扎、子宫动脉上行支结扎简便，可避 免 X 射线暴露，可减少 40%~70% 的盆腔血液供 应，但有效率只有 40%~70%。因此近年来逐渐被 IIAE、UAE 以及腹主动脉下段阻断术取代，但在 缺乏血管栓塞介入设备的医院，血管结扎对治疗盆 腔广泛出血仍是值得考虑的方法。腹主动脉下段阻 断术操作难度较大，目前仅有个案报道。选用何种 方法应综合考虑患者的具体情况、各方法的治疗效 果、并发症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行 个体化选择 。 

2. 子宫压迫缝合（uterine compression suture， UCS）：UCS 已经广泛用于产后出血的治疗。胎 盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除 术，或 / 和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗 效。 

3. 宫腔填塞（uterine tamponade）：宫腔填塞 包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较 小、胎盘剥离面出血者。宫腔纱布填塞是一种传统 方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生 隐匿性出血。子宫球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改 良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价 格较高。纱布与球囊取出时间为放置 24~48 h 后， 无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法， 应预防性使用抗生素

三、分娩后子宫和胎盘的处理 

（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）

1. 方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子 宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘 原位保留主要有两种方式：

1）部分胎盘和 / 或部 分子宫壁切除，然后行子宫缝合和 / 或子宫重建； 在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥 离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。

2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘 植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）。当 经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以 下条件者可选择胎盘原位保留：

①患者要求保留生 育功能；

②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防 治等条件；

③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切 除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步 治疗者（Ⅱ C 级证据）。由于 20%~30% 的胎 盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产 后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方 式仍有争议。2012 年美国 ACOG 专家共识不 推荐胎盘植入患者胎盘原位保留 。基于目前的临 床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的 局限性。

2. 监 测 及 治 疗：

1）感染监测与抗生素 使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为 18%~28%，在术前 0.5~2.0 h 内或麻醉开始时给 予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果 手术时间超过 3 h，或失血量＞ 1 500 ml，可在手 术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时 间应包括整个手术过程和手术结束后 4 h，总的预 防用药时间为 24 h，必要时延长至 48 h。但污染手 术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。对手 术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素， 一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 h。对感 染不能控制者，宜尽早行子宫切除术。

2）化 疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助 用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤 治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲 蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局。 由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、 治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期 文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治 疗 

（二）子宫切除

1. 指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者 合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达 700 ml/min（500~1 200 ml/min），如未行子宫血 管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出 血。当患者有下列情况时应行子宫切除术：

1） 产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；

2） 保守治疗过程中出现严重出血及感染；

3）子宫 破裂修补困难；

4）其他因素需行切除子宫。 子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严 重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分 清膀胱与子宫 。但由于子宫切除将使患者永久丧 失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿 个体化考虑。

2. 双侧输尿管支架置管：

子宫切除术前行输 尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房＞ 24 h、输血量≥ 4 U 红细胞、凝血功能障碍、早期 再次手术的风险，尤其对可疑膀胱植入者，可在膀 胱镜下观察植入膀胱的程度。但输尿管支架置管增 加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生 率。因此，手术前输尿管支架置管应根据患者病情， 权衡利弊 [

四、其他注意事项

1. 止血前容许性低血压（permissive hypotension）： 胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血 最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低 血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患 者并发症发生率。但低血压水平的“安全限”、控 制“低血压”持续时间有较大的个体差异，应根据 患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创 面出血状况来实施，权衡维持足够器官灌注与继续 出血的风险。

2. 大量输血策略：胎盘植入患者手术创面大， 手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致 死性三联征”，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。 这一病理过程与创伤性凝血病基本相似，因此，在 快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。 推荐红细胞︰新鲜冰冻血浆︰血小板的比例为 1 ︰ 1 ︰ 1，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产 品（重组活化凝血因子Ⅶ）和氨甲环酸。同时应预 防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症

胎盘植入的预防：1、首先应避免子宫内膜的创伤，孕期适当增加营养避免子宫内膜发育不良。避免高龄妊娠、避免多次流产。孕期适当运动，定期孕检。早发现、早诊断、早治疗也是预防的关键。