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急性肠系膜上静脉血栓形成

急性肠系膜上静脉血栓形成,是指发病时间不超过4周的肠系膜上静脉血栓形成,属于急腹症之一,是一种临床少见病。由于起病隐匿,故其早期误诊率较高,失去最佳治疗时机,容易发展成肠坏死及弥漫性腹膜炎。
英文名:
发病部位: 肠系膜上静脉  
就诊科室: 肛肠外科  
症状: 腹痛   消化道出血  
多发人群: 老年人  
治疗手段: 综合治疗
并发疾病: 肠系膜动脉栓塞伴肠坏死   急性弥漫性腹膜炎  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

急性MVT症状出现较迟,发病初期,肠系膜静脉还没有完全闭塞,肠管处于淤血期,患者多表现一些前驱症状,此时期化验和辅助检查无明显变化,诊断非常困难。按表现出的症状概率依次为腹痛、厌食、腹泻、恶心、呕吐、上消化道或下消化道出血。Harward等报道约50%的MVT病人大便隐血呈阳性;1/3~2/3的急性MVT病人存在腹膜炎体征。腹水形成及肠腔积液可引起病人有效血容量锐减而出现循环不稳定的临床表现,当动脉收缩压>90mmHg时,往往提示预后较差。实验室检查只能提示可能性,但不能证实或排除诊断。

病因

多数学者认为MVT与血液高凝状态有关。Blanisdell根据其诱因有无将其分为原发性和继发性,原发性MVT约占20% ,血栓为肠系膜静脉自发形成,与先天性凝血功能障碍有关;多有抗凝血酶Ⅲ因子、肝素辅佐因子II、C蛋白及S蛋白等的缺乏,并且多在40岁以前有自发性凝 血状态表现。继发性MVT与获得性凝血功能障碍有关,约80%可找到诱因。继发性因素中肝脏疾病、门脉高压是影响MVT的最主要因素,其次是心脏疾病。

检查

(1)体格检查:患者主要以腹部的剧烈疼痛以及肠管缺血水肿为典型的病理特征。病情初期主要表现为患者不明原因的腹部不适、腹痛以及排便异常,其中便秘或者腹泻现象均可见,随后病情发展,患者腹部症状加剧,腹痛表现为持续性和不定位性,一般止痛药使用无效,把有强烈的呕吐症状,需使用中枢性的镇静药剂止痛,随后患者出现明显的肌紧张、触压疼痛和反跳疼痛等腹膜刺激表现,此时肠管往往出现缺血样变化,同时有水肿和渗出情况发生。  
(2)实验室检查:血常规检查可发现患者有明显的白细胞、红细胞增多现象。
(3)影像学检查:
①X线检查,可以发现小肠通常受累出现扩张、充气改变,并且有气液平面出现
②CT检查圈样改变”:肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变;腹腔可见不同程度的游离性积液等。增强扫描动脉期SMA 形态正常
③静脉期SMV内可见血栓之充盈缺损,静脉壁强化而血栓不强化出现典型的“靶征”,此征可作为MVT的直接征象。 
肠系膜动脉造影:肠系膜血管造影曾被认为是评价门静脉系统病变的金标准

诊断

MVT多呈亚急性起病,又因其临床表现不典型,缺乏特异的症状和体征,早期诊断比较困难,大部分病例很难在术前或死前明确诊断。辅助检查:
①实验室检查:常规实验室检查对急性MVT的诊断没有帮助,Rhee的资料显示当发生肠坏死时可出现血清乳酸水平不同程度升高或发生代谢性酸中毒,但它不能提供早期诊断的线索。没有一项单的实验室检查指标能够确诊MVT。
②彩色多普勒超声:对于彩超以往认为由于受肠大量积气、腹水及肥胖、脂肪肝等的干扰,其对MVT诊断价值不大。但随着诊断水平的提高,近来彩色多普勒超声检查诊断AMVT的准确性已达50%到80%。
③CT:Rhee等的研究显示,CT是最敏感的诊断急性MVT的影像学检查,其诊断率可达90%左右。圈样改变”:肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变;腹腔可见不同程度的游离性积液等。增强扫描动脉期SMA 形态正常,静脉期SMV内可见血栓之充盈缺损,静脉壁强化而血栓不强化出现典型的“靶征”,此征可作为MVT的直接征象。
④选择性肠系膜动脉造影:肠系膜血管造影曾被认为是评价门静脉系统病变的金标准,可以得到MVT最直接的证据。但Rhee等学者认为MVT一经CT诊断,选择性肠系膜血管造影将无特殊意 义,有时仅能发现肠系膜上动脉痉挛、造影剂逆流入腹主动脉,肠系膜静脉或门静脉不显影或显影浅淡等间接征象。

治疗

一.内科治疗 随着先进的影像学诊断技术的发展,临床及对MVT认识的不断加深,早期发现、早期诊断的MVT已越来越多,绝大多数可通过保守治疗来缓解,保守治疗主要包括肠道休息,胃肠减压和积极的抗凝、溶栓治疗。
二.介入治疗 介入治疗目前已成为治疗MVT的主要方法之一,在肠管缺血坏死之前可以作为替代外科手术的最佳选择,目前比较公认的适应证:
(1)有症状的MVT,同时无 肠坏死、肠穿孔及腹膜炎证据;
(2)外科治疗后血栓复发,无再次手术指证;
(3)局部因素造成的门静脉肠系膜静脉阻塞合并血栓,无外科治疗指证者。常用的介入治疗方式有:经股动脉肠系膜上动脉途径插管溶栓(适合血栓范围较局限或病程较短的病人);经皮经肝穿刺门静脉途径机械性取栓+置管溶栓(适用于肠系膜 静脉血栓形成广泛的病人);经颈静脉经肝穿刺门静脉途径机械性取栓+插管溶栓(适用于肠系膜静脉血栓形成广泛的病人) 等。
三.手术治疗 外科手术曾经是治疗MVT的唯一方法,但是随着医学影像技术的发展和对本病认识的不断提高,MVT的早期诊断成为可能,从而本病的治疗原则发生了转变,不论保守治疗还是介入治疗,一旦腹穿抽出血性液体或出现腹膜炎体征,即使是局限性腹膜炎、实验室检查正常,也应当机立断行手术探查。坏死肠管及其相应系膜切除是主要的手术方法。对于受累小肠长度不足1/2时,可将受累小肠及其系膜全部切除,两端应包括15~20cm正常肠管,不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时,则须慎重对待,应先切开取栓,切除坏死肠段,行吻合后将其外置,而后根据外置肠袢血运情况来决定二次手术的时间,如外置肠袢缺血加重,应立即二次手术探查,如外置肠袢血运恢复,可根据患者全身状况来决定手术时间,这样避免了二次手术时间选择上的不确定性和盲目性,避免过多的肠切除和 短肠综合征。

预后

急性MVT的病死率大约在20% ~50%之间。复发多在发病后的30天之内, 复发率为20%~25%, 肝素抗凝治疗后.复发率降至13%~15%。并发症的发生率为55%,最常见的是短肠综合征,复发率和死亡率均与治疗方法有密切关系。影响MVT患者预后的因素有:患者年龄,有无相关疾病及性质,肠系膜及肠梗塞患者手术时间。早期诊断和治疗是提高生存率的关键,抗凝治疗可显著降低死亡率。

预防

具有原发性血凝异常状态的人群应注意预防此病,及早检查。定期体检,早发现早治疗,季节变化,昼夜温度变化等应注意防护措施,维持机体正常免疫系统。排除易感疾病的各类因素,如饮食上忌辛辣,忌酗酒。同时,增强体质,保持精神愉快,注意锻炼,合理营养,提高机体免疫力,改善健康情况等也是非常重要的。

健康问答

  • 急性肠系膜上静脉血栓形成出院指导?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    1.出院后继续服用华法林6个月以上,每周监测凝血三项1次,及时调整抗凝药物的剂量,一般将PT国际标准规划比值(PT)INR)维持在2....0--3.0之间。在服用抗凝药物时应注意避免外伤,警惕出血倾向。教会患者观察齿龈、皮肤、黏膜及大便情况,若有腹部胀痛或腹泻等症状时,及时来院就诊。 2.少食多餐,忌生、冷、硬食物。下拉查看详情

参考资料

王深明,姚陈,李勇辉.肠系膜上静脉血栓形成诊疗应注意的问题[J].临床误诊误治杂志,2014,27(3):26-28..

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创建者:曾海

重庆市北碚区中医院 重症医学科

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最近更新:2017年11月11日 21:09

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