室性期前收缩

室性期前收缩（premature ventricular beats），这是一种最常见的心律失常。由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，中、老年人多见，有的可无明显临床症状，有的可导致严重后果

别名：室性过早搏动

英文名： premature ventricular beats

发病部位：心脏

就诊科室：心血管内科

症状：心悸

多发人群：中年老年

治疗手段：药物康复疗法

并发疾病：高血压冠心病心肌病

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。

听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。

病因

正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。

室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。

检查

心电图的特征如下：

1．提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。

2．室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

3．室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。

4．室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩。

5．室性并行心律（ventricular parasySTole）心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动人侵。其心电图表现为：

①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；

②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；

③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。

诊断

室性期前收缩的诊断并不困难，但应与下列心律失常相鉴别。

1.室性期前收缩与房性期前收缩伴室内差异性传导的鉴别

两者鉴别点：
(1)房性期前收缩伴室内差异性传导时：其宽大畸形的QRS波前有异位房性P′波，P′波与QRS波的方向一致，P′-R间期应大于0.12s；而室性期前收缩与P波无关，P波可在室性期前收缩QRS波之前或之后，或重叠在QRS-T波群中。
(2)房性期前收缩伴室内差异性传导与室性期前收缩的QRS波起始向量不同：前者与窦性心律相同，后者则可不同。
(3)房性期前收缩伴室内差异性传导时：其QRS波畸形宽大的程度与R-P′间期长短有关，如R-P′间期长则畸形较轻，若R-P′间期短，QRS波群畸形明显。室性期前收缩无此规律。
(4)室性期前收缩的代偿间歇常是完全性的，而房性期前收缩伴室内差异性传导的代偿间歇是不完全性的。
2.室性期前收缩与房室交接区性期前收缩伴室内差异性传导的鉴别

当房室交接区期前收缩伴室内差异性传导时，如未逆传到心房则畸形宽大的QRS波前无逆行P′波，此时鉴别有一定困难，下列两点有利于房室交接区期前收缩伴室内差异性传导的诊断：
(1)期前收缩联律间距愈短，QRS波畸形宽大愈明显。
(2)宽大畸形的QRS波在V1导联呈三相性。
(3)房室交接区性期前收缩伴室内差异性传导如逆行至心房产生P′波：P′-R间期应＜0.12s，则可确诊。而室性期前收缩无此特点。但是逆行P′波在QRS波后出现，并且连续出现，则认为房室交接区期前收缩伴室内差异性传导可能性大，但不能完全排除室性期前收缩。

3.室性期前收缩伴室性融合波与多源性室性期前收缩鉴别

多源性室性期前收缩的特点是：
(1)室性期前收缩的联律间期不固定。
(2)QRS波形态不同：而室性期前收缩伴室性融合波时室性期前收缩的联律间期是固定的，所发生的融合波是较少见的，大多数室性期前收缩无融合波，故QRS波形态大多是相同的。

4.心房颤动时伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别

两者的鉴别很重要。因临床意义和处理不同。如在服用洋地黄过程中，前者提示洋地黄的用量还不够，而后者提示洋地黄过量。两者的鉴别点有：
(1)室性期前收缩联律间期相等：而心房颤动伴室内差异性传导是由心房颤动下传的，通常无固定的间期。
(2)心房颤动伴室内差异性传导的起始向量与正常QRS波的起始向量相同，而室性期前收缩无此规律。
(3)心房颤动伴室内差异性传导时在V1导联上常呈现三相型右束支阻滞(呈rSR′型)，而室性期前收缩较少见到。
(4)心室率缓慢的心房颤动中多出现室性期前收缩，而心室率快的心房颤动中多出现室内差异性传导。
(5)宽大畸形的QRS波与正常QRS波交替出现者为室性期前收缩二联律，特别对期前收缩联律间期固定者，而室内差异性传导一般不出现上述规则。

治疗

首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解；然后，根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。

（一）无器质性心脏病

室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。应特别注意对患者作好耐心解释，说明这种情况的良性预后，减轻患者焦虑与不安。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予β受体阻滞剂。

（二）急性心肌缺血

在急性心肌梗死发病开始的24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。过去认为，急性心肌梗死发生室性期前收缩是出现致命性室性心律失常的先兆，特别是在出现以下情况时：频发性室性期前收缩（每分钟超过5次）；多源（形）性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R-on-T）。因而提出，所有患者均应预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静注利多卡因。近年研究发现，原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系。自从开展冠心病加强监护病房处理急性心肌梗死患者后，尤其近年来成功开展溶栓或直接经皮介入干预，早期开通梗死相关血管的实现，使原发性心室颤动发生率大大下降。目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用β受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱（低钾、低镁）。

（三）慢性心脏病变

心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。研究表明，应用I A类抗心律失常药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，尽管药物能有效减少室性期前收缩，总死亡率和猝死的风险反而增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应当避免应用Ⅰ类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。β受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。

预后

室性期前收缩大量出现可见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的健康人。其预后决定于产生室早的基本原因、心脏病变的程度、全身情况及室早出现的频率和性质。这些因素的不同，室早的预后差别较大，从仅有轻微心悸症状到发生猝死。大多数功能性室早无基础心脏病，也无临床症状，不需治疗，预后良好。业已证明室早是预测恶性心律失常和冠心病死亡率的独立预测指标，器质性室早最重要的是增大心脏性猝死的危险性，因此对冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭等出现的室早应积极控制，以预防致命性室性心律失常的发生，减低猝死的危险。