肠瘘
肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。
疾病知识
症状
1、瘘口
腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。
2、营养物质吸收障碍
肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，患者体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。
3、感染
在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。
4、多器官功能障碍综合征肠瘘最严重的结果是多器官功能障碍（multiple organ dysfuncticm)。多器 官功能障碍的主要原因是腹腔感染，当然，也可因重度营养不良，免疫功能下降致有全身性感染、肺炎而 引起。肠外瘘易有ARDS、黄疽等器官功能障碍的症状，应激性溃疡、胃肠道黏膜糜烂出血者亦不少见。 在最终死亡的病人中，表现有多器官衰竭者占80%。
病因
肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。
检查
1、腹部平片
通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。
2、消化道造影
包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。
3、CT是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。
诊断
一、根据腹部疾病病史，
二、当有肠液从引流物或创口中流出时，肠瘘的诊断很容易成立。但是，当瘘口较小时，尤其是腹膜后结肠 瘘，有时单从临床观察很难诊断有瘘。临床表现为创口持久不愈，或是愈后又破溃，或是出现腹膜后软组织 感染与全身毒性症状，而创口部仅有肉芽组织不健康与脓性分泌物增多的现象。为此，可以进行一些检査。
1. 口服染料或炭末检查这是一常用的方法，
2. 瘘管造影从瘘口部直接注人造影剂摄片是一简易而有效的诊断方法。这种造影既可以显示瘘管 的走径，又可观察造影剂进入肠管的情况，还可显示肠壁瘘口与腹壁瘘口间有无脓腔、瘘管是否完整等。 一次造影即可较完整地了解瘘的情况。但有时，因注人的造影剂过少或是瘘管较窄细，阻力较大，造影剂 不易进人而显影不完整，瘘口所在的肠管不能清晰显示。
3. 胃肠道钡剂检查胃肠道钡剂检查的目的不在于诊断有无瘘，而是了解胃肠道整个的情况，判断 瘘所在的位置，瘘上下端肠管通畅的情况等。这些对决定治疗方案有帮助，如瘘以下的肠管有梗阻，可断 定瘘无自愈的可能；瘘的上段肠管较长，可考虑应用胃肠道营养等。
4. 腹部CT、B型超声检査腹腔脓肿的定位诊断较为困难。膈下、盆腔等部位脓肿的症状、体征较 明显，也可由腹部平片获得诊断，但肠襻间与隐匿部位的脓肿难以定位，CT检査有利于诊断。B型超声 检査常因腹内肠胀气而影响结果。
5. 其他因肠外瘘常伴有内稳态失衡、营养不良及器官功能损害，因此，除明确有无瘘以外，还应 对内稳态、营养情况及肝、肾、心、肺等重要器官进行检査，明确有无改变或功能损害，避免因未察觉这 些方面的病理生理改变而治疗失败。
治疗
肠瘘的治疗依其病理生理改变，可分为下列几个方面。
1. 纠正内稳态失衡发生瘘以后尤其是髙流量的瘘，可以迅速 发生内稳态失衡，应根据肠液的流失景及时从静脉补给适景的液体与电解质。
2. 控制感染。感染是当前导致肠外瘘治疗失败的主要原因，因此，当发现有肠外瘘时 即应重视感染的控制，也就是要及时地将漏出的肠液引流至体外。当出现有瘘与腹膜炎时，宜及时行 剖腹探査术，淸除腹腔内的肠液及分泌物。
3. 瘘口局部的处理，局部处理的好坏可以直接或间接影响治疗的效果。
(1) 双套管负压引流：这是最基本而重要的瘘口处理方法，能及时将溢出的肠液引流到体外。
(2) 水压、管堵、黏合胶堵：经负压引流后瘘管形成，可继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合 或等待手术。
(3)硅胶片内堵：硅胶片系中心部较厚 (2 -3mm）而周围部分甚薄（0.3※0.5mm),直径 3.0※9.0cm (或更大），特制的圆形片，卷成筒状置 人瘘内，后任其弹起成瓦筒状而将瘘口严密堵住.
4. 营养支持在肠液流出量大的病人，营养支持是治疗的一个重点。
在瘘发生的初期，为减少肠液的流出量与控制感 染、补充丢失的液量与电解质等宜采用肠外输注的途径。肠内营养可随病人的情况加以选择，肠瘘口小流量少的病人可釆用口服或鼻词少渣的要素膳。虽然， 瘘口部可有较多的肠液流出，但在良好的引流条件下可逐渐愈合。管状瘘经水压、管堵或黏合胶堵塞，唇 状瘘经用硅橡胶片内堵后，可用要素膳或日常饮食等肠内营养支持。在高位或低位小肠瘘，瘘的远端肠管 或近端肠管有足够的长度供消化吸收之用，则可经高位瘘管直接插人导管，或在髙位空肠造口插管灌入管 饲饮食、要素膳或匀浆饮食等，能获得较好的营养支持效果。必要时，在某些髙位肠管几近断裂的唇状 瘘，可以采用收集上端肠管流出的肠液并与管饲饮食混合后从远端肠管灌人，称之回收并灌人法，亦能获 良好效果。总之，肠内营养有较多的优点，应首选，并尽量应用这一途径。
5.重要器官功能的维护。临床上易表现有 器官功能障碍的是肺与肝，前者表现为呼吸增快、低氧血症，后者表现为黄疽，酶谱改变。凝血机 制障碍在这些严重腹腔感染病人亦不少见。控制感染固然是防止多器官衰竭的关键措施，但从治疗 开始即应重视器官功能的维护，减少其他损害器官的因素也是很重要的，如行肠外营养时，注意碳 水化合物的供给量，不因C02产生过多而加重肺功能的负荷与能量过多而损害肝功能。选用抗生素 时注意肾毒的危害性等。
6.手术治疗肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探査、引流、肠造口等辅助 性治疗手术，可按需要随时进行。而那些为消除肠瘘而施行的修补、切除等确定性手术（definitive operation) 的手术时机选择则决定于腹腔感染的控制与病人营养情况的改善。一般在瘘发生后 3 〜6 个月 进行。 但不一定拘泥于这一期限，可根据病人的整体情况与腹部炎症控制的情况提前或后延手术的时间。常用的 手术有：
①肠瘘局部肠襻切除吻合；
②肠管部分切除吻合术；
③肠襻浆膜覆盖修补术；
④带蒂肠浆肌层覆 盖修补术；
⑤肠瘘部外置造口术；
⑥肠旷置术。
预后
肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。否则死亡率很高。
预防
早期发现，早期治疗。
健康问答
科普文章
参考资料
吴孟超 吴在德。《黄家驷外科学》第七版.人民卫生出版社.1524-1529.
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