夜间哮喘

夜间哮喘是指哮喘（支气管哮喘）患者呼吸遭症状及肺功能障碍在夜间或清晨加重，常困咳嗽、喘息及呼吸困难而不时从睡眠中清醒。

英文名：

发病部位：肺气管

就诊科室：呼吸内科心血管内科

症状：胸闷喘息咳嗽鼻痒打喷嚏

多发人群：儿童青少年

治疗手段：药物治疗支持治疗

并发疾病：低张性缺氧(低氧血症)(动脉性缺氧) 气胸纵隔气肿

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

夜间哮喘表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。部分患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰，质韧，有时呈米粒状或黏液柱状。发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨2～6时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期间哮喘发作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以发作性咳嗽作为惟一的症状，临床上常易误诊为支气管炎；有的青少年病人则以运动时出现胸闷，气紧为惟一的临床表现。

病因

1.过敏性因素：

过敏性因素可以解释部分夜间哮喘的原因，但更多的患者未发现明显的过敏史，只有极少数患者因夜间接触床上或室内的过敏源而诱发夜间哮喘，在过敏性因素中，亦可能是白天接触过敏源后引起夜间迟发型哮喘反应(LAR)，而某些特殊过敏源如谷物粉尘，在初次接触后即可引起周期性的LAR，有研究表明，傍晚时接触任何过敏源可使LAR的发生率增加到90％，且症状更重，持续时间也更长。
2.肺功能的生理节律改变：

肺功能的昼夜变化规律是16：00左右肺功能最好，夜间下降，至次日4：00最差，正常人两者相差约8％，但无临床意义，但支气管哮喘患者平均差异可达50％，这一现象与临床观察结果一致，绝大多数夜间哮喘发生在22：00——次日7：00，发作高峰时间是4：00。因此，可以认为肺功能的生理节律改变是导致夜间哮喘的主要原因。且有多种因素参与肺功能的生理节律调节。

1）糖皮质激素：糖皮质激素有益于哮喘患者肺功能的恢复。血清激素的生理节律变化规律为1：00最低，高峰值是8：00。但夜间给患者静滴激素并不能防止肺功能下降。认为夜间激素水平下降与气道管道径缩小无直接关系；可能通过其它途径起作用。
2）自主神经系统：自主神经系统是参与肺功能生理节律调节的重要因素，如夜间副交感神经活性增加，使气道缩小，循环儿茶酚胺如肾上腺素和去甲肾上腺素水平在4：00最低，与夜间气道的阻力增加的时间相一致，外周血β2一受体密度也在夜间降低，非肾上腺素非胆碱能系统的神经传递同样具有昼夜节律。通过滴注肾上腺素来提高夜间血清肾上腺素的浓度并不能防止肺功能下降，表明自主神经系统的昼夜节律变化，也仅对夜间哮喘的发生起部分的作用。
3）体温：睡眠时体温下降1℃，研究表明体温只需下降0．7℃即可引起支气管哮喘，诱发支气管哮喘。相反，在温暖环境下睡眠可减少夜间哮喘的发作。
4）睡眠：夜间哮喘常发生于快动眼睡眠期，在睡眠的第3，4阶段很少发生，睡眠的体位可能与夜间哮喘有一定的关系，仰卧位可降低呼气流速，亦可能睡眠通过与生理节律同步而起作用，哮喘患者睡眠时常出现轻度的低氧血症，使支气管反应性增加而诱发夜间哮喘，尤其是有睡眠呼吸暂停者低氧血症更加明显，这类患者使用经鼻连接气道正压通气治疗可减少夜间哮喘的发作。
3.夜间分泌物增多：

哮喘患者气道分泌物在夜间可明显增多，加重气道阻塞而导致夜间哮喘发作。除了夜间迷走神经张力增高等因素外，上呼吸道疾病如副鼻窦炎，亦是引起夜间气道分泌物增多不可忽视的原因，且哮喘患者中约50％——70％有副鼻窦炎，夜间卧床后分泌物易流入气道内而致病。
4.食道反流：

成年人起病的非过敏性哮喘患者约90％有胃食管反流的胃内容物吸人到肺内可引起肺部损害和感染，而且因食管粘膜和咽部受胃酸的刺激后迷走神经兴奋，引起反射性支气管痉挛致支气管感染，而胃食道反流常发生于夜间，可能与夜间哮喘的关系更加密切。
5.气道炎症：

近年已普遍认为，哮喘是一种慢性非特异性炎症，因此，推测夜间哮喘是夜间气道炎症反应增强的结果，气道炎症反应可因接触过敏性刺激物而加重，内源性的生理节律变化通过改变气道粘膜中的炎症细胞数及其递质的释放和气道平滑肌与血管的敏感性，可能在炎症过程中起更重要的作用。

检查

1.体检
缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。
2.实验室和其他检查

1）血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。
2）痰液检查涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶，黏液栓和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
3）肺功能检查缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量，一秒率、最大呼气中期流速、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量以及呼气峰值流量均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。
4）血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
5）胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
6）特异性过敏原的检测可用放射性过敏原吸附试验测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2——6倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。

诊断

哮喘患者夜间出现症状加剧既可诊断为夜间哮喘。但对中老年哮喘，由于常同时伴有其他疾病如心脏病、COPD等，因此在诊断上要注意和心源性哮喘、COPD夜间喘鸣加剧以及反复发生的微小肺栓塞等加以鉴别。实际上大多数疾病都具有日夜节律变化，夜间症状加重，因而当某些疾病影响上气道(如过敏性鼻炎)和下气道时，症状也会和夜间哮喘混淆。

治疗

(1)去除过敏原：不但要去除睡眠环境中的变应原还要尽量减少白天过敏原的接触。
(2)抗炎药物的应用：对于经常发作的夜间哮喘，抗炎治疗非常重要，常用药物包括吸入或口服糖皮质激素，吸入色甘酸钠和Nedocromil Sodium或口服酮体芬，Azelastiue等。使用这些药物也应考虑到时间药理学，如病人需要口服糖皮质激素则下午3点给药比早上8点或晚上8点给药能更好地改善夜间哮喘和呼吸道炎症。且这一时间给药并不比早上8点给药法产生更大的肾上腺皮质抑制及副作用。
(3)支气管扩张剂的应用：夜间哮喘发作经常在凌晨。对于每日哮喘发作的预防，通常在睡前服用支气管扩张剂，使用长效制剂较为适宜。
①β——肾上腺激素受体激动剂：通常口服或吸入作用时间较长的β激动剂，如口服缓释舒喘灵片，吸入Formoterol、Salmetero1，均可达到预防／缓解夜间哮喘的作用。
②茶碱类：缓释茶碱可较时间保持稳定的(尤其是夜间)茶碱浓度，可有效地减轻哮喘患者夜间及清晨肺功能下降，对夜间哮喘的疗效优于其他支气管扩张剂。
③类固醇激素：对哮喘患者应用类固醇激素可改善患者的肺功能，但不能完全消除其昼夜节律性变化。一般选用短效或中效制剂，如氢化泼尼松(强的松龙)，可有效地治疗夜间哮喘。
④抗胆碱药：如溴乙东莨菪碱和安慰剂等。抗胆碱药较一般β——受休兴奋剂引起的支气管扩张作用时间长，夜间此作用可维持lO小时。但需注意，抗胆破药不宜作为夜间哮喘的一线治疗，而对常规夜间吸入激素或缓释茶碱等治疗不能控制病情的患者，可加用抗胆碱药。
⑤钾通道激活剂：钾通道激活剂在人血浆中的半衰期为24小时，晚上一次给药后其有效血浓变可持续一夜，其药动学适合于夜间哮喘的治疗。
（4）其他药物：有报道，酮替芬(噻哌酮)对哮喘患者夜间及清晨恶化有；色甘酸钠粉末吸入可改善非特异性气道高反应性，对夜间哮喘患者有益。

预后

哮喘多在夜间发作、加剧。虽有患者可自行缓解或经治疗后缓解，但也有病情严重的患者因夜间哮喘突发而猝死。明确哮喘在夜间发作的病因病机。针对病因，积极防治，可有效减少哮喘夜间发作的次数和程度，从而提高生活质量，改善预后。

预防

1.临睡时服药。睡前服用抑制副交感神经兴奋的药物，如阿托品、颠茄片等；也可采取增加舒喘灵剂量的办法，服药量因人而异。一般只单纯服药就能使60％的病人不再夜间哮喘。
2．适当提高室内湿度和温度。秋末冬初，气温较低，空气干燥，应在室内洒些水或使用加湿器，使室内湿度达到60％一70％。室温宜保持在18℃以上。哮喘患者生活在清洁、温暖及湿度适宜的房间内，能明显减少夜间发作。
3．注意睡姿。仰卧位睡姿会增加呼吸道的阻力，降低呼吸道的通气量，使支气管平滑肌变得敏感，容易出现支气管痉挛而诱发哮喘。侧卧位睡姿可增加呼吸道通气量，减少阻力，故哮喘患者宜侧卧位睡。
4．睡前喝点温开水。喝温开水的目的是增加体内水分，保持呼吸道湿润，以利于稀释和排出痰液，减少呼吸道刺激，从而减少哮喘的发作。
此外，还可采用其它一些方法，如晚餐避免过饱；不饮酸性饮料或进食酸性食物；不要把腰带束得过紧，避免腹压过高；睡眠时把床头垫高15-20厘米，以减轻胃液返流；也可在睡前服用一些制酸、抗酸药物如雷尼替丁、胃复安等，以减少胃酸分泌及其刺激。