静脉性溃疡
静脉性溃疡（亦称为静脉功能不全性溃疡、瘀滞性溃疡、淤滞性皮炎、静脉曲张性溃疡、或腿部裂口疮）被认为是由于静脉瓣功能不全时发生的伤口，通常在腿部（下肢溃疡）。
别名：
老烂腿
英文名：
发病部位：
下肢
就诊科室：
血管外科
症状：
小腿溃疡
足的大部或全部感染或缺血
瘙痒
浆液脓性分泌物
多发人群：
所有人群
治疗手段：
药物治疗
手术治疗
支持性治疗
并发疾病：
闭塞性血栓性脉管炎(血栓闭塞性脉管炎)[伯格氏病]
是否遗传：
否
是否传染：
否
疾病知识
症状
1.静脉性溃疡病变早期时表现为抬高下肢时足部皮肤苍白，足背发凉，足背动脉搏动减弱以至消失，间歇性跛行，进而干脆不能行走，行走时疼痛难忍，以后又出现休息时也疼痛，严重时患者可因疼痛难忍而彻夜难眠。
2.随着病情发展，局部先痒后痛，红肿，继则破烂，滋水淋漓，形成溃疡。以后溃疡日久不愈，疮口下陷，边缘形成缸口，疮面肉色灰白或暗红，流溢灰黑或带绿色污水，臭秽不堪，疮口周围皮肤暗红或紫黑，每因毒水浸淫而发湿疹。疮口逾腐逾深，甚至外肉脱尽，可见胫骨，若患肢伴有青筋暴露，以及朝轻暮重的，可经年累月，不易收口或敛而复溃蔓延疾速，而呈菜花状，
2.随着病情发展，局部先痒后痛，红肿，继则破烂，滋水淋漓，形成溃疡。以后溃疡日久不愈，疮口下陷，边缘形成缸口，疮面肉色灰白或暗红，流溢灰黑或带绿色污水，臭秽不堪，疮口周围皮肤暗红或紫黑，每因毒水浸淫而发湿疹。疮口逾腐逾深，甚至外肉脱尽，可见胫骨，若患肢伴有青筋暴露，以及朝轻暮重的，可经年累月，不易收口或敛而复溃蔓延疾速，而呈菜花状，
病因
1.静脉瓣膜功能不全：人体中有三种血管：静脉，动脉，毛细血管，其中，只有静脉有瓣膜，因为静脉负责将身体各部分的血液带回心脏，为防止血液倒流，静脉中会有瓣膜。当血液流向心脏时瓣膜张开，血液流走后，瓣膜会闭合。破坏静脉瓣膜直接导致静脉压过高，造成静脉曲张。静脉瓣膜功能不全可分为先天性发育不良和后天性功能不全，后天性的功能不全是由于长期受血流冲击，损伤了静脉瓣膜的关闭功，诱发老烂腿的发病。
2.下肢静脉压力增高：包括长期站立或者久坐、体力劳动等。从事体力劳动的人，用力时都需要腹肌的参与，结果使腹压增高，腹压的增高会使下肢静脉暂时性或间断性受压，这些都会影响下肢静脉的向心回流，诱发老烂腿。
3.静脉回流障碍：下肢深静脉血栓形成，下肢的静脉血只能浅静脉来回流。正常情况下，下肢浅静脉只承但约30%的回血量，深静脉出现血栓后，要它承但100%的任务就难以胜任，因而使浅静脉逐渐扩张来代偿。长时间的代偿，就会导致曲张，从而诱发腿部溃疡之类的老烂腿症状发生。
检查
1、询问病史和查体：
老烂腿是静脉曲张或浅表静脉炎的并发症，也可以发生于深静脉血栓综合征，所以询问是否以上病史对老烂腿有一定的诊断作用。
2、物理检查：
以发病情况为主要诊断依据。包括肢体疼痛、肢体皮肤颜色和温度、肿胀程度、游走性血栓性浅静脉炎、肢体营养障碍、动脉搏动情况、溃疡和坏疽等。
3、实验室检查主要帮助鉴别非静脉性因素导致的下肢溃疡，如血糖和一些免疫指标的检测等。此外也可以检测一些影响凝血时间的相关指标，特别是纤维蛋白原、VIII因子、vWF和纤维蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指标的水平，以提供相应的治疗依据。
4、心电图及超声心动检查：可了解心功能情况，证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血。
5、X线检查：可以发现有动脉钙化阴影，在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布。
2、物理检查：
以发病情况为主要诊断依据。包括肢体疼痛、肢体皮肤颜色和温度、肿胀程度、游走性血栓性浅静脉炎、肢体营养障碍、动脉搏动情况、溃疡和坏疽等。
3、实验室检查主要帮助鉴别非静脉性因素导致的下肢溃疡，如血糖和一些免疫指标的检测等。此外也可以检测一些影响凝血时间的相关指标，特别是纤维蛋白原、VIII因子、vWF和纤维蛋白酶原激活抑制物（PAI-1）等指标的水平，以提供相应的治疗依据。
4、心电图及超声心动检查：可了解心功能情况，证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血。
5、X线检查：可以发现有动脉钙化阴影，在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布。
诊断
静脉性溃疡根据既往病史和查体就可以最初基本诊断。
静脉性溃疡临床诊断分级：
1.零级：
皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。
2.一级：
肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
3.二级：
感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
4.三级：
肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。
5.四级：
严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
6.五级：
治疗
静脉性溃疡治疗最重要的方面是预防溃疡形成。可以将静脉性溃疡的治疗策略分为两方面：保守或药物治疗，以及外科治疗。
1.保守或药物治疗
1）药物治疗
目前报道许多药物对下肢静脉性溃疡的愈合有促进作用，它们中有的通过口服、肌注或静脉注射作用于全身，有的直接作用于溃疡局部。但总的来说，药物治疗静脉性溃疡有效的证据仍十分有限。
①全身用药：舒洛地特（sulodexide）是一种具有纤溶酶原和抗血栓形成活性的药物，有报道舒洛地特+绷带加压疗法可明显加快溃疡愈合。己酮可可碱（pentoxifylline）和加压绷带配合使用时静脉性溃疡的愈合时间与单用加压绷带时相比明显提前，而大剂量己酮可可碱对加速溃疡愈合有效。类黄酮片段（flavonoid fraction）含有90％布枯甙素和10％橘皮苷，可以抑制前列腺素和自由基合成，减少缓激肽介导的微血管渗出并抑制白细胞激活、诱捕和移出。微粒纯化的类黄酮片段（地澳司明），如爱脉朗结合局部护理和加压治疗，可以明显提高这些疗法的溃疡治愈率，且有较高的效-价比。
②局部用药：临床上观察到溃疡渗液在局部使用ⅩⅢ因子后明显减少，实验发现ⅩⅢ因子可以减少血管内皮通透性，促进静脉性溃疡的愈合。
2） 加压疗法
加压疗法是静脉性溃疡非手术治疗的重要措施。其原理主要是通过对小腿施加的压力达到减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿。有许多不同种类的加压治疗装置。不同材料、长度和强度的弹力袜都已经被商业化生产。在加压治疗之前，至关紧要的是测量踝肱指数以排除动脉疾病。克服静脉高压需要的合适压力尚不清楚，但在踝部施加35——40mmHg的外压对预防毛细血管渗出是必要的。间歇性气囊加压疗法（intermittent pneumatic compression，IPC）是近年发展起来的一种加压疗法，能明显增加有溃疡小腿的动脉周围阻力和皮肤血流，使静脉性溃疡下肢皮肤血流重新分布，特别是表浅毛细血管的灌流，从而促进静脉性溃疡的愈合。
3）小腿肌肉锻炼
由于许多静脉性溃疡患者存在腓肠肌泵功能减弱，可以通过体育锻炼改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。当患者接受连续8天腓肠肌等张训练（跖屈运动）后，下肢静脉射出容量（ejected venous volume）和射出分数（ejection fraction）均明显高于对照组。这说明小腿肌肉功能锻炼可以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。
2.外科治疗
1）硬化剂治疗
主要针对浅静脉曲张的治疗。由于85％以上的静脉性溃疡患者都存在浅静脉返流，因此，硬化剂对于许多类型的静脉曲张都是一种治疗选择。硬化剂注射可以导致内皮细胞的水肿和破坏。硬化剂可以分为渗透性的、清洁的或腐蚀性的。硬化剂种类、浓度以及使用数量由静脉的类型和大小决定。溃疡周围大静脉的硬化治疗通常使用3％十四（烷）基硫酸钠（3％ sodium tetradecyl sulfate）或3％——4％聚乙二醇单十二醚（polidocanol）。
2） 浅静脉手术
是治疗静脉性溃疡最基本的和不可少的手段。常用方法有：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等。我中心采用的曲张静脉环形连续缝扎术与传统大隐静脉高位结扎、抽剥术结合在治疗下肢静脉曲张和静脉性溃疡方面具有良好疗效，尤其是溃疡周围的缝扎及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。
3）深静脉瓣膜重建手术
是针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。近年来多种深静脉瓣膜重建手术应用于临床。主要包括静脉内和静脉外瓣膜成形术，自体带瓣静脉段移植术或移位术，静脉外瓣膜包裹缩窄以及腘静脉外肌袢成形术等。
4）交通静脉结扎手术
是针对交通静脉功能不全的手术，目的是阻断交通静脉内的异常返流。腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforating surgery ，SEPS）在治疗效果上已完全可以与传统的Linton手术相媲美，且具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点，已成为治疗静脉性溃疡的首选方法而被广泛应用。
5） 皮肤移植
当溃疡较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。常用的方法有自体移植（移植皮肤可来源于患者正常皮肤，也可来源于在敷料上生长的患者皮肤细胞）、同种异体移植（来源于在生物工程材料上生长的供体皮肤细胞）和异种移植（来源于其它动物的皮肤，如猪等）。无论哪种方法，均应在植皮前彻底清创，切除溃疡，待创面清洁，新鲜肉芽组织生长良好时，再进行皮肤移植覆盖创面。组织工程已可制造活体组织用于表皮创伤的修复和皮肤替代。真皮移植也可促进静脉性溃疡的愈合。对于复发和较大的静脉性溃疡，游离皮瓣移植则具有较好的效果。
1）药物治疗
目前报道许多药物对下肢静脉性溃疡的愈合有促进作用，它们中有的通过口服、肌注或静脉注射作用于全身，有的直接作用于溃疡局部。但总的来说，药物治疗静脉性溃疡有效的证据仍十分有限。
①全身用药：舒洛地特（sulodexide）是一种具有纤溶酶原和抗血栓形成活性的药物，有报道舒洛地特+绷带加压疗法可明显加快溃疡愈合。己酮可可碱（pentoxifylline）和加压绷带配合使用时静脉性溃疡的愈合时间与单用加压绷带时相比明显提前，而大剂量己酮可可碱对加速溃疡愈合有效。类黄酮片段（flavonoid fraction）含有90％布枯甙素和10％橘皮苷，可以抑制前列腺素和自由基合成，减少缓激肽介导的微血管渗出并抑制白细胞激活、诱捕和移出。微粒纯化的类黄酮片段（地澳司明），如爱脉朗结合局部护理和加压治疗，可以明显提高这些疗法的溃疡治愈率，且有较高的效-价比。
②局部用药：临床上观察到溃疡渗液在局部使用ⅩⅢ因子后明显减少，实验发现ⅩⅢ因子可以减少血管内皮通透性，促进静脉性溃疡的愈合。
2） 加压疗法
加压疗法是静脉性溃疡非手术治疗的重要措施。其原理主要是通过对小腿施加的压力达到减少静脉返流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿。有许多不同种类的加压治疗装置。不同材料、长度和强度的弹力袜都已经被商业化生产。在加压治疗之前，至关紧要的是测量踝肱指数以排除动脉疾病。克服静脉高压需要的合适压力尚不清楚，但在踝部施加35——40mmHg的外压对预防毛细血管渗出是必要的。间歇性气囊加压疗法（intermittent pneumatic compression，IPC）是近年发展起来的一种加压疗法，能明显增加有溃疡小腿的动脉周围阻力和皮肤血流，使静脉性溃疡下肢皮肤血流重新分布，特别是表浅毛细血管的灌流，从而促进静脉性溃疡的愈合。
3）小腿肌肉锻炼
由于许多静脉性溃疡患者存在腓肠肌泵功能减弱，可以通过体育锻炼改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。当患者接受连续8天腓肠肌等张训练（跖屈运动）后，下肢静脉射出容量（ejected venous volume）和射出分数（ejection fraction）均明显高于对照组。这说明小腿肌肉功能锻炼可以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。
2.外科治疗
1）硬化剂治疗
主要针对浅静脉曲张的治疗。由于85％以上的静脉性溃疡患者都存在浅静脉返流，因此，硬化剂对于许多类型的静脉曲张都是一种治疗选择。硬化剂注射可以导致内皮细胞的水肿和破坏。硬化剂可以分为渗透性的、清洁的或腐蚀性的。硬化剂种类、浓度以及使用数量由静脉的类型和大小决定。溃疡周围大静脉的硬化治疗通常使用3％十四（烷）基硫酸钠（3％ sodium tetradecyl sulfate）或3％——4％聚乙二醇单十二醚（polidocanol）。
2） 浅静脉手术
是治疗静脉性溃疡最基本的和不可少的手段。常用方法有：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等。我中心采用的曲张静脉环形连续缝扎术与传统大隐静脉高位结扎、抽剥术结合在治疗下肢静脉曲张和静脉性溃疡方面具有良好疗效，尤其是溃疡周围的缝扎及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。
3）深静脉瓣膜重建手术
是针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。近年来多种深静脉瓣膜重建手术应用于临床。主要包括静脉内和静脉外瓣膜成形术，自体带瓣静脉段移植术或移位术，静脉外瓣膜包裹缩窄以及腘静脉外肌袢成形术等。
4）交通静脉结扎手术
是针对交通静脉功能不全的手术，目的是阻断交通静脉内的异常返流。腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforating surgery ，SEPS）在治疗效果上已完全可以与传统的Linton手术相媲美，且具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点，已成为治疗静脉性溃疡的首选方法而被广泛应用。
5） 皮肤移植
当溃疡较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。常用的方法有自体移植（移植皮肤可来源于患者正常皮肤，也可来源于在敷料上生长的患者皮肤细胞）、同种异体移植（来源于在生物工程材料上生长的供体皮肤细胞）和异种移植（来源于其它动物的皮肤，如猪等）。无论哪种方法，均应在植皮前彻底清创，切除溃疡，待创面清洁，新鲜肉芽组织生长良好时，再进行皮肤移植覆盖创面。组织工程已可制造活体组织用于表皮创伤的修复和皮肤替代。真皮移植也可促进静脉性溃疡的愈合。对于复发和较大的静脉性溃疡，游离皮瓣移植则具有较好的效果。
预后
静脉性溃疡出现之后一定要积极地做好检查，找到病因，针对性的治疗。内部做好血管的疏通、调理工作，外部臁疮生肌¸液之类修复溃疡，双管齐下，能收到良好的治疗效果。
预防
1、避免久站：
人体长期静止站立或坐位时。血液因重力作用。使下肢静脉瓣膜所承受的压力较大。小腿肌肉处于相对松弛的状态。静脉管腔内血液排空不良。瓣膜持续承受较大的压力。当压力大于瓣膜所抵抗的压力时。静脉内的血液异常返流并逐渐加重。最终使局部静脉淤血加重。因此应避免久站久坐
,应适当休息、活动。
2、早诊断早治疗：
积极治疗深静脉血栓性静脉炎和静脉瓣膜功能不全。对预防老烂腿有重要意义。
3、预防外伤：
因静脉迂曲，静脉壁很薄，易损伤破裂出血，所以要注意保护患肢，避免外伤冻伤或虫兽咬伤，可预防静脉性溃疡。
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