化脓性盆腔血栓静脉炎
化脓性盆腔血栓静脉炎是盆腔感染的一种严重并发症，指由于盆腔感染部位的静脉内膜被细菌侵犯受损而引起血栓，当血凝块进一步受到感染即形成本病；其病情复杂多变，治疗不当易形成严重并发症。
疾病知识
症状
临床表现对血栓性静脉炎的诊断价值较大，甚至有观点认为产褥及术后感染经强有力抗生素治疗48-72h后持续发热，妇科检查及超声检查未发现异常即要考虑血栓性静脉炎存在。盆腔血栓性静脉炎的常见症状及体征如下。
常见症状
(1)疼痛:术后1周左右出现一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛，位置深而固定，无腹肌紧张及反跳痛。偶有上腹痛伴肝脾肿大。
(2)体温变化:多有发热存在，可为低热或高热，热型不定，发热时可伴有寒战。部分患者有菌血症表现。
(3)并发肺动脉栓塞者表现为阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难。
体征：因盆腔静脉位置较深，故阳性体征较难发现。可能发现的体征有:局部皮肤颜色改变;皮温略低，阴道检查时触及条索样增厚或小包块，压痛明显;双侧血管对比听诊有时可有阳性发现。
病因
早在19世纪中期，Virchow就提出了血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素引起血栓性静脉炎，至今这个理论仍受到普遍的公认。女性盆腔解剖特点为妇产科手术中静脉血栓的形成创造了条件:盆腔静脉密集，相互吻合成丛，血容量大;静脉管壁薄，无静脉瓣，无筋膜外鞘，缺乏有力的支持组织，血流缓慢;膀胧、生殖器官、直肠静脉丛彼此相通。麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术中及术后盆腔静脉回流障碍，从而发生血栓栓塞。合并感染时细菌分解肝素酶分解肝素促成凝血。产褥期凝血机制中很多蛋白水平的改变和血流动力学的改变使女性处于血栓前状态[1]。盆腔恶性肿瘤手术由于癌细胞可分泌类组织因子和促凝物质，术后更易发生静脉血栓栓塞。 此外尚有很多血栓性静脉炎的高危因素，如高龄、活动减少、卧床休息、肥胖、吸烟、遗传背景、既往的血栓病史、贫血、糖尿病、子痢前期、术后应用止血药、术前术中输血、经阴道手术、恶性肿瘤手术、膀胧截石位手术[5]等,以及某些遗传疾病如活化蛋白C抵抗、先天性抗凝蛋白缺陷、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏Ⅲ、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、V因子Leiden基因变异、凝血素G20210A基因突变等。
检查
①超声检查：可见深静脉增粗，内部充满中、低回声；彩色多普勒超声检查可提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号。超声显像检查可显示盆腔静脉血栓，超声检查阴性，并不能除外深静脉血栓，彩色多普勒超声血流显像是检查静脉血栓形成的新方法，诊断准确率可接近静脉血管造影
②静脉造影：诊断静脉血栓的金标准，静脉造影可见扩张的侧支静脉，被阻塞的静脉不能显影。其敏感性及特异性高，但为创伤性检查、可引起过敏反应，不作为首选，只在手术前应用 。
③同位素扫描：对于临床高度怀疑但超声检查阴性的患者可以考虑同位素检查帮助诊断。由于具有放射活性的纤维蛋白原可存在于形成的血块中，故125I标记纤维蛋白原后作γ照相机摄像可明确血栓的最初形成。
④其他影像学检查：随着影像学新技术的产生和发展，盆腔静脉血栓及其并发症的诊断方法不断进步，CT、MRI、发射计算机体层摄影(ECT)等检查在深静脉血栓及并发肺动脉栓塞的诊断方面有着举足轻重的作用。
⑤实验室检：定期检查D-二聚体含量，可以作为早期排除血栓性疾病的重要方法。血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，红细胞压积升高;血沉可升高;宫颈口分泌物培养为阴性或为非致病菌;血培养结果阳性时多为厌氧菌感染;尿培养通常无阳性发现。
诊断
①病史：术后或产后3～21天出现不明原因的体温升高，反复发生寒战及高热，脉搏细速。有其他重症的感染情况和客观指标。用通常有效的抗生素治疗失败。
②症状：
(1)疼痛:术后1周左右出现一侧下腹持续性隐痛或牵拉胀痛，位置深而固定，无腹肌紧张及反跳痛。偶有上腹痛伴肝脾肿大。
(2)体温变化:多有发热存在，可为低热或高热，热型不定，发热时可伴有寒战。部分患者有菌血症表现。
(3)并发肺动脉栓塞者表现为阵发性胸闷、咳嗽、咯血和呼吸困难。
③体征：体温升高；因盆腔静脉位置较深，故阳性体征较难发现。可能发现的体征有:局部皮肤颜色改变;皮温略低，阴道检查时触及条索样增厚或小包块，压痛明显;双侧血管对比听诊有时可有阳性发现。
④辅助检查：静脉造影可见扩张的侧支静脉，被阻塞的静脉不能显影。超声检查可见深静脉增粗，内部充满中、低回声;彩色多普勒超声检查可提示静脉管腔内无血管信号及频谱信号。D-二聚体升高；血常规检查可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高;红细胞压积升高;血沉可升高;宫颈口分泌物培养为阴性或为非致病菌;血培养结果阳性时多为厌氧菌感染;尿培养通常无阳性发现。
治疗
保守治疗和手术治疗。国外报道以抗凝治疗为主。也有手术治疗，采用深静脉取栓加人工动静脉瘘的方法[3]。国内有学者采用手术加药物治疗深部静脉血栓形成(DVT),短期疗效肯定。
保守治疗：
①一般治疗：为避免血栓脱落引起肺动脉栓塞等严重并发症，患者需卧床休息。支持治疗在盆腔血栓性静脉炎的治疗中也很重要，给予足够营养及多种维生素以保证每日所需营养供应，可以应用能量合剂，必要时输血纠正贫血及增强抵抗力。抗感染治疗是必要的，因为产后盆腔血栓性静脉炎属于产褥感染的范畴，而术后血栓性静脉炎急性期亦需抗生素防治感染。抗感染可根据血培养结果针对性选择抗生素，但临床多为经验用药，需选择抗菌谱较广的抗生素或联合应用针对需氧菌和厌氧菌的药物，治疗疗程要足。待症状改善后，加强运动锻炼，并用弹性绷带或穿弹性袜等以利减轻病情，加速恢复。
②抗凝治疗：鉴于静脉血栓的主要成分为纤维蛋白，抗凝治疗是盆腔血栓性静脉炎治疗中最主要的部分。它并不能溶解已形成的血栓，但可预防血栓的滋长、繁衍和再发，有利于促进早期血栓的自体消溶。抗凝疗法适用于:静脉血栓形成的病期较长;作为溶栓和手术取栓的辅助疗法;血栓形成范围较小者。抗凝疗法应用时间持续约4周左右。有出血倾向，肝肾功能不全，胃、十二指肠溃疡病者等均属禁忌。
抗凝治疗的常用药物有肝素、低分子肝素、华法林。各类药物的用量根据监测凝血功能及出血倾向调整，因个体对药物的反应不同，剂量不足时往往导致治疗失败。
③溶栓治疗：临床上常用的有二种，即尿激酶(UK)和链激酶(SK)，二者都是纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白酶，具有溶解血栓作用。应确定在病程尚未超过3d使用，链激酶常引起过敏反应，尿激酶无热原性，更适合临床应用。
④祛聚和降豁治疗：因动脉血栓的主要成分为血小板，故抗血小板治疗在盆腔血栓性静脉炎的治疗中仅为补充部分。
手术治疗：
手术治疗仅限于血栓形成急性期，深静脉血栓以新鲜血栓为主时，与血管内膜粘连不紧密。对于该类患者采用腔内手术能取出大部分血栓，辅以术中患肢挤压，术后抗凝预防继发血栓形成的方法常能奏效。
盆腔血栓性静脉炎治疗中最大的危险在于并发肺动脉栓塞，预防肺动脉栓塞除了采取积极的抗凝、纤溶等治疗外，置放腔静脉滤器是一种有效的措施。
预后
病情复杂多变，若积极治疗则无明显不良预后。但血栓与管壁黏着较松，易于脱落形成肺动脉栓塞等严重并发症，也可引起远期疾病，如皮肤褪色、关节和病变附近增粗或溃疡不愈合、潜在的穿透性出血、疼痛、感染或炎症、深静脉功能不全等。
预防
①术后采取药物或物理方法预防其发生。
②术中通过检查早期发现亚临床的静脉栓塞征象并给予及时治疗。措施包括术中尽量减少促使血液凝固性增加和血管损伤的操作;术后康复及护理促进血液循环;预防的药物以低分子肝素为主，小剂量阿司匹林,或加用复方丹参。但孕妇禁用华法林，因其存在潜在的致胎儿畸形风险。
健康问答
参考资料
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潘明明.剖宫产术后下肢深静脉血栓的诊断与防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2003 ,19 (7) ;401..
方伟，郭曙光，周兴立，等.围产期并发下肢深静脉血栓的治疗[J]中国普通外科杂志，2006，IS (5):380-381..
乔正荣，时德，蒋欧，等.急性下肢深静脉血栓形成的诊治[J].中国普通外科杂志，2004 ,13 ( I) ;1-3..
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