消化道异物
消化道异物临床特征与异物所在部位、大小、性质有关。大多数患者发生食管异物后即有症状，有10%左右可无任何症状，通常症状的严重程度与异物的特性、部位及食管壁的损伤程度有关，特别是异物有无穿破食管壁。
疾病知识
症状
1、吞咽困难吞咽困难与异物所造成的食管梗阻程度有关。完全梗阻者，吞咽困难明显，流质难以下咽多在吞咽后立即出现恶心、呕吐；对于异物较小者，仍能进流质或半流质饮食。个别病人吞咽困难较轻，甚至没有任何症状，可带病数月或数年而延误治疗
2、异物梗阻感在异物偶然进入食管时，一般开始都有气顶继之有异物梗阻在食管内的感觉，若异物在颈部食管时则症状更为明显，患者通常可指出异物在胸骨上窝或颈下部；若异物在胸段食管时可无明显梗阻感，或只有胸骨后异物阻塞感及隐痛。
3、疼痛上段食管疼痛最显著常位于颈根部中央，吞咽时疼痛加重甚至不能转颈；中段食管疼痛可在胸骨后有时放射到背后疼痛不甚严重；下段食管疼痛更轻可引起上腹部不适或疼痛疼痛常表示食管异物对食管壁的损伤程度，较重的疼痛是异物损伤食管肌层的信号，应加以重视。通常光滑的异物为钝痛，边缘锐利和尖端异物为剧烈锐痛，食管黏膜损伤常为持续性疼痛，且随吞咽运动阵发加重有时疼痛最剧烈处可提示异物的停留部位但其定位的准确性很有限。
4、涎液增多涎液增多为一常见症状，颈段食管异物更为明显，如有严重损伤还可出现血性涎液。在所有患病人群中以儿童涎液增多的症状明显且多见。导致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困难和食管堵塞的综合作用，异物局部刺激也可使分泌增加一般依据涎液增多的症状，结合异物病史，可初步推断异物存留于颈段食管而不在胸段食管。
5、反流症状异物存留食管后可发生反流症状，其反流量取决于异物阻塞食管的程度和食管周围组织结构的感染状况个别病人也可发生反射性呕吐。
6、呼吸道症状主要表现为呼吸困难、咳嗽、发绀等。多发生于婴幼儿，特别是在食管入口及食管上段的异物。异物较大或尖锐带刺者，可压迫喉或损伤黏膜引起炎症。 呕吐物的误吸或异物刺伤喉、气管壁，使部分异物从食管排斥到气管，形成所谓迁移性异物。Jackson则认为异物引起咳嗽发绀呼吸困难等肺部症状，有以下4种可能：
①分泌物反流误吸；
②异物巨大，压迫气管壁；
③异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散；
④食管-气管瘘。
7、临床差异由于不同患者的个体差异，病史特点及异物的类型各不相同，其临床表现也千差万别。
异物的长期存留常导致不良后果，即使异物圆钝光滑，亦可使食管壁黏膜产生充血、肿胀、肉芽形成，致使吞咽困难加重。若为尖锐异物，停留时间长者更易发生食管周围感染和侵蚀大血管由于患者的耐受性不一，因此不能单以症状的严重程度判断病情，还应结合其他因素，尤其是异物的类型、停留部位和异物的刺激性等加以判断。此外，个别病人也可初期症状明显，随后因异物下滑入胃而症状消失。但对于临床判断很可能有异物存留者，切不可因尚能进食而疏忽。 据统计，10%的病人因异物较小、症状不明显而延误诊治。
病因
98%是由误咽形成的。
儿童食管异物的常见原因：
A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管；
B.吞咽功能不健全食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下；
C.进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽；
D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。
检查
1、详细询问病史、体格检查异物史对诊断十分重要。了解异物的性质、形状、大小、异物停留时间。有无咽部或食管明显的哽噎感、吞咽疼痛，流涎、进食困难、呕吐、拒乳。食管黏膜有无裂伤时吐出血水。小婴儿有无哭闹，误吸、声音嘶哑、咳嗽、喘鸣，呼吸困难甚至窒息等
2、喉镜检查：异物位于食管上段，尤其是有吞咽困难患者，有时可见梨状窝积液
3、影像学检查：X线、CT扫描
4、食管镜检查：X线、CT扫描检查不能确诊时应考虑食管镜检查
诊断
主要根据异物接触病史临床症状体征。间接喉镜检查、CT扫描检查、X线检查食管镜检查是确诊食管异物的主要方法。不仅可以明确食管异物的性状、位置，也是诊断是否合并食管穿孔的重要手段。
治疗
凡有异物存留的病例，应及时取出异物，时间越长局部炎症反应就越大不仅妨碍镜下观察也妨碍异物取出尽早取出异物不仅可减轻病人痛苦，也可防止并发症的产生和发展。
1.食管镜直视取物法在做食管镜前必须充分了解病人的各项情况，除查阅X线片、判断异物位置、类型、形状、大小外，还应了解全身情况，特别是老年患者，严格掌握手术禁忌证和适应证。
(1)适应证：
①食管异物诊断明确者；
②缺少影像学依据，但临床高度怀疑异物存留者。
(2)禁忌证：
①张口受限者；
②主动脉瘤压迫食管者；
③颈椎病脊椎严重畸形者；
④食管静脉曲张严重者；
⑤严重活动性呕血期但无食管镜下填塞止血的指征者；
⑥脑血管意外，特别是未脱离危险期者；
⑦严重肺气肿重度甲状腺功能亢进等严重器质性疾患及全身衰弱者；
⑧较重的呼吸困难者，应在气管切开或气管插管下进行手术
(3)检查前准备：
①做好解释工作，向病人或家属讲明操作可能发生的问题求得理解和配合。
②全身健康检查，老年人由于心血管病、颈椎病的发病率高，应常规作颈椎拍片和心电图以便作好必要的抢救工作。个别感染严重者，应给予抗炎、支持治疗，纠正全身情况。
③禁食5～6h，同时注意清洁口腔。
④取下活动性牙齿和义齿。
⑤挑选合适的异物钳调整好螺丝及咬合口，先对与异物类似的物体进行试取，这样既可熟悉夹取异物的方法，也可选择最合适的异物钳。一般取食管异物以鳄鱼钳最为合适个别情况可视异物的形状另外设计器械。
⑥选用适当的食管镜。
⑦检查前半小时皮下注射阿托品0.5mg。
(4)麻醉：以气管内全身麻醉为宜成人亦可考虑局部麻醉。
(5)取物原则：Postlethwait提出在食管镜检查及异物取出中应遵循下列原则：
①检查前应确定异物的种类、形状、大小和位置；
②检查中应将异物窥视清楚；
③正规操作食管镜和器械，强调异物的转位和安全夹取异物；
④严格遵守Jackson的告诫：“不要扩大穿孔以钳取异物”；
⑤禁用暴力，应细心地取出异物。 有部分学者认为术前应再透视1次，以检查异物是否有移位或已掉入胃内；对病史超过3个月的胸主动脉附近的异物术中应格外谨慎，防止操作导致大出血。
(6)取出异物：依据食管不同异物及存留部位，取出异物。
手术治疗虽然大多数食管异物可经食管镜取出，但仍有少数病例经食管镜亦难以取出，或因异物所导致的并发症，如食管周围脓肿、食管穿孔及食管动脉瘘等需要外科手术处理。
(1)食管周围脓肿切开引流：
①食管镜内切开引流术：主要用于胸段食管周围较小的脓肿，通过食管镜切开引流，亦有引流后在脓腔放入细导管进行灌注。术后可取头低脚高位以利引流。
②颈侧切开术：异物所引起的颈段食管周围脓肿和后上纵隔脓肿，可采用颈侧切开术。手术可在局部浸润麻醉下施行，沿胸锁乳突肌前缘作切开，逐层解剖至食管间隙，切开脓腔，吸尽脓液，用手指触摸探寻异物，找到异物后予以取出，应注意不要为方便异物取出而过多的扩大食管破口，更不应修剪破口给予缝合修补。异物取出后，仔细冲洗创口如感染波及后上纵隔我们习惯在后上纵隔放置胶管引流和破口附近放置烟卷引流术后给予输液抗感染，鼻饲营养支持及更换敷料，绝大多数病例均可获得治愈。
③后纵隔切开引流术：异物所致脓肿，大多很快破入胸腔，引起脓气胸，但仍有少数病人就诊时仍表现为后纵隔脓肿。第4胸椎以上的后纵隔脓肿可通过颈部切口引流，而第4胸椎以下可通过背部引流，纵行切开皮肤、皮下，分离肌层，根据脓腔大小切除小段肋骨1～2根，进入脓腔后吸净脓液，注意勿损伤胸膜，如为多房性，可用手指轻柔分破冲洗脓腔后，用盐水纱布或凡士林纱布填塞引流。术后禁食、输液、抗感染、及时更换敷料，明确食管破口愈合口，才可经口进食。
(2)食管切开异物摘除：对巨大异物或食管镜下难以取出的异物，无食管穿孔或穿孔早期，可切开食管摘除异物。
①颈段食管异物：可采用前述之颈侧径路进入食管间隙后由手指触摸到异物部位，将食管稍加游离后切开食管，取出异物。缝合食管可分别缝合黏膜及肌层，或作全层缝合，最后用附近组织覆盖加强。切口冲洗和放置胶皮膜引流，逐层缝合。术后禁食输液、抗生素防治感染，3～4天后经口进流汁饮食，逐渐恢复正常饮食。
②胸段食管异物：上或中胸段食管异物可采用右后外侧剖胸径路，如异物已穿破食管可采用后外侧剖胸切口进入胸腔后切开纵隔胸膜，用手指触摸食管找到异物后，在异物部位食管缝牵引线2根，切开食管，取出异物分层或全层缝合食管，用胸膜瓣或肋间肌瓣覆盖加强缝合口，冲洗胸腔后放置胸腔闭式引流，逐层关胸。术后给予输液、禁食及抗感染治疗。
(3)食管穿孔：异物引起食管穿孔甚为常见，在引起食管穿孔的原因中，异物仅次于医源性穿孔而居第2位，异物引起的食管穿孔多为尖锐异物特别是异物吞入后强吞饭团企图迫使异物进入胃内容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入异物后即刻或延迟发生，有关治疗可参阅食管穿孔一节。
(4)食管主动脉瘘：食管主动脉瘘是食管异物少见而最危险的并发症。
预后
较大儿童发现及时，及时治疗预后良好。小婴儿误吸及较大异物向前压迫气管后壁或异物位置较高未完全进入食管压迫喉时，如不及时治疗致声音嘶哑、咳嗽、喘鸣，呼吸困难甚至窒息死亡。
预防
应广泛地向父母及保育员进行宣教，主要加强婴幼儿看护。 1.进食不宜过于匆忙，尤其是吃带刺类的食物时，要仔细嚼碎将骨刺吐出来。 2.教育儿童纠正将硬币、电池、玩具放在口内玩的不良习惯。 3.误咽异物后，切忌强行用米饭、馒头、韭菜等方法将异物退下。
健康问答
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