一.肺曲菌球:
曲菌球主要的临床问题是大咯血。由于内科治疗缺乏有效的方法,因此应手术切除病灶,但仅20~40%曲菌球病人适宜手术切除。手术并发症的发生率高(约25%),包括大出血,支气管胸膜瘘,曲菌性脓胸,术后肺炎以及机械通气时撤机困难。手术死亡率约5~10%。
手术适应症:
①有症状的病人,且病变局限,肺功能良好者。
②大咯血,内科治疗不能控制时,可采取紧急手术。
手术禁忌症:双侧或多发曲菌球,严重肺纤维化,慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。由于药物难以渗透到曲菌球内,因此一般内科药物治疗效果不好。对于稳定的病人,有时仅需仔细随访而不作治疗。
二.侵袭性曲菌病:
侵入性肺曲菌病和播散性曲菌病的病死率超过50%—80%。决定预后的最重要因素是原发病的严重程度和机体恢复免疫功能的能力。即使经过积极地抗真菌治疗,血液系统恶性肿瘤、骨髓移植、AIDS的患者仍很难防止曲菌病的复发(病死率超过80%)。反之,如果提早进行积极地抗真菌治疗(在症状出现的2—4日内),原发疾病得到缓解,免疫功能得以恢复,病死率将低于20%。
1、严重的播散性的危及生命的侵入性曲菌病 两性霉素B(1.0mg-1.5mg/公斤/日,总剂量1.5g-3.0g)尤其适用于中性粒细胞减少的患者和具有预后不佳高危因素的患者。低剂量(0.5mg/公斤/日)适用于免疫功能有所恢复的患者。如果病变局限,对失活的坏死组织行外科切除术,引流术、清除术是重要的辅助治疗措施,如:鼻窦炎、皮肤损害、骨损害、单一肺内空洞。此外应恢复和改善免疫功能(治疗原发病)。 对严重的暴发流行病例应采取联合治疗,可加用5-氟胞嘧啶(5-FC)。5-FC与两性霉素B有协同作用且易进入脑脊液,骨和玻璃体内(这些部位两性霉素B的浓度较低)。5-FC有很强的骨髓抑制作用,不适用于骨髓增生不良者。必要时也可加用利福平。动物模型和临床治疗经验表明利福平和两性毒素B合用是有效的。
2、局限性非暴发流行病例(或两性毒素B治疗失败者) 伊曲康唑(200mg bid)对曲菌有很高的生物活性,且其毒性明显低于两性霉素B。口服伊曲康唑(200-400mg/日)对慢性坏死性曲菌病和侵入性曲菌病的患者治愈率达50%-80%。大剂量(600-800mg/日)用于中枢神经系统受侵的患者。伊曲康唑用于两性霉素B治疗失败者和因两性霉素B副作用中断治疗者。疗程不少于6个月。