出血性脑梗死
出血性脑梗死也称为脑梗死，脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。
疾病知识
症状
脑梗塞患者主诉多为面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、抽搐等症状。偏瘫以面和上肢为重，下肢相对较轻。感觉和视觉可能有轻度影响，但一般不明显。抽搐大多数为局限性，如为全身性大发作，则提示栓塞范围广泛，病情较重：约有1/5的患者出现眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等症状。大多数脑梗死患者伴有风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)、肾栓塞(腰痛、血尿等)、肠系膜栓塞(腹痛、便血等)、皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。
病因
1、血脂高、血液黏稠。
2、有高血压，且血压控制得良不好，忽高忽低。
3、脑动脉硬化问题会有。
4、突然过猛用力、生气、激动等。
5、用药不当。
检查
1.CT：
在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。Bozzao等的研究发现，幕上缺血性梗塞病人发病1小时内CT出现较大面积低密度改变者均发生出血性梗塞。因此，早期CT大面积低密度改变强烈预示出血性转化。
2.不规则型:
CT见少量血液分布在梗塞的病灶中呈小片状，不规则型出血量小，无高颅压征，预后较好。
根据CT表现可分为3型：
1）中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高密度出血灶；
2）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘，
3）混合型：中心和边缘均有斑片状出血。
MRI表现为脑梗死T1加权像低信号和T2加权像高信号的基础上出现不同时期脑出血的表现。在亚急性期及慢性期开始阶段，出血在T1加权图像上呈多个分散的斑点状高信号，在T2加权像中由于被梗塞造成的高信号掩盖而不能显示。
3.脑脊液：
腰穿脑脊液呈血性或黄变，对诊断有一定价值。
4.促发因素：
溶栓或抗凝治疗是肯定的诱发因素。另外，与病人早期活动，情绪激动，血压波动，早期扩血管药物等不适当的应用，以及肿瘤有关。90分钟内溶出血性梗塞的发生率为4%，3小时为10%，6小时为30%，8小时为35%，且有12%伴脑实质出血，所以溶栓时间窗对防止梗塞性出血至关重要。
诊断
1.CT
于脑梗起病4～6小时内，一部分病例可见边界不清的稍低密度灶。但早期CT检查目的是排除脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等类似脑梗的疾病。大部分病例在24小时后出现边界较清的低密度灶。1周左右可出现梗塞灶不均匀的强化。CT优点为方便、迅速，适用于重危病人、不合作病人。能发现梗塞周围水肿区、脑占位效应和是否转为出血性梗塞。但小于5mm的梗塞和后颅凹梗塞不易为CT显现。皮质表面的梗塞也常不被CT察觉。
2.磁共振(MRI)
高磁场(1.5Tesla)的MRI在起病1小时内就可能显示皮质表面和后颅凹的梗塞。起病6小时后的梗塞几乎都能被MRI显示，表现为T1加权低信号和T2加权高信号。MRI的缺点为价格高，成像时间长，不适用于重危病人、不合作者和装有金属假牙和心电起搏器的病人。
3.非创伤性血管检查双功超声(duplexsonography)可用于评估颅外段颈动脉病变及狭窄程度。经颅多普勒(transcranialDoppler，TCD)可检测脑底大动脉流速，发现大脑中动脉主干、椎动脉远端段和基底动脉狭窄或阻断，可评估侧枝循环情况。新近发展的双焦探头TCD仪、双通道或四通道TCD仪可用于检测无症状栓子和椎测栓子的心源性或动脉源性。磁共振血管造影(MRIangiography)可用于检查颅外和颅内供脑大动脉的病变。
4.动脉造影选择性脑动脉造影和数减动脉造影(DSA)适用于超声检查发现严重狭窄的颈内动脉而考虑进行颈动脉内膜切除术的病人或临床表现不寻常而怀疑动脉分层或动脉炎者。这是一种创伤性检查，2%～12%的受检者可能并发动脉分层或栓塞性中风。
5.血液检查应常规测血细胞计数、分类、血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血糖、电解质、肌酐。对部分病人根据临床情况，选择性测定蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、纤维蛋白原、抗心磷脂抗体、纤溶酶原激活因子抑制因子(PAI)、梅毒血清学试验等。卒中发作影响血脂水平，故应在急性期后测定。
治疗
1.脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。
2.一般治疗：
主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。 戒烟限酒，调整不良生活饮食方式 对所有有此危险因素的脑梗死患者及家属均应向其普及健康生活饮食方式对改善疾病预后和预防再发的重要性。 规范化二级预防药物治疗 主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。
1）不主张早期溶栓治疗出血性梗死；
2）发病后24小时应用低分子肝素皮下进行注射治疗：LDWH 0.3-0.6ml/每12小时皮下进行注射，5-7天后，改口服华发林或ASA；
3）溶栓后发生出血性梗死者，注意观察凝血状况，必要时使用止血药物，不再使用抗栓药物。
预后
脑梗死的预后多与阻塞的血管大小、发病速度、梗死次数等有关，一般预后较脑出血好一些，但病情严重的预后不佳。 可以常规应用一些抗血小板聚集的药物和一些活血化瘀的药物进行预防。
预防
1.对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平，因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血;而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死，所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。
2.积极治疗短暂性脑缺血发作。目前，一些脑血管病患者及该病的高危人群，常在季节变换时进行"预防性输液"，这项措施尚缺乏严格的，临床研究的证实。
3.讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。
4.注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康，避免不良嗜好如吸烟，酗酒，暴饮，暴食，要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质，维生素，纤维素及微量元素，饮食过饱不利于健康，霉变的食品，咸鱼，冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。
5.当气温骤变，气压，温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。
6.对于高血压病、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、动脉硬化等，一经发现应引起高度重视，并应在医生的指导下进行正规的、长期的治疗和观察。
7.在医生指导下，服用抗血小板聚集药物，如肠溶阿司匹林。孕龄女性应避免长期服用避孕药。
8.改变不良生活方式，调整饮食结构。这包括戒烟、戒酒、劳逸结合、加强户外体育锻炼，提倡低盐低脂饮食等，应多吃鱼类、蔬菜、水果。近来有适量饮用绿茶和葡萄酒，可预防心脑血管疾病的报道。
9.一旦发生言语不清，一侧肢体麻木、无力，突发视力下降、失明，突发头痛、眩晕等情况应及早就医，争取早诊断、早治疗，一部分缺血性脑血管病患者发病后，6-8小时内可进行有效的动静脉溶栓治疗。
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